Addition of photodynamic therapy to anti-vascular endothelial growth factor drugs compared to anti-vascular endothelial growth factor monotherapy for polypoidal choroidal vasculopathy

Manzur Yarur, Franco; Meza V., Victor; Garret�n C., Rodolfo; Mu�oz Q, Aldo

doi:10.5867/medwave.2021.08.8460

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2021;21(8):e8460 doi: 10.5867/medwave.2021.08.8460

Addition of photodynamic therapy to anti-vascular endothelial growth factor drugs compared to anti-vascular endothelial growth factor monotherapy for polypoidal choroidal vasculopathy

Franco Manzur Yarur, Victor Meza V., Rodolfo Garret�n C., Aldo Mu�oz Q

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Key Words: polypoidal choroidal vasculopathy, anti-vascular endothelial growth factor, photodynamic therapy, epistemonikos, GRADE

Resumen

Introducci�n
La vasculopat�a coroidea polipoidea es una enfermedad caracterizada por la aparici�n de m�ltiples y recurrentes desprendimientos serosangu�neos del epitelio pigmentario retinal, junto con la presencia de protuberancias aneurism�ticas en los vasos coroideos. Se han propuesto diferentes opciones terap�uticas, incluyendo los f�rmacos anti factor de crecimiento vascular endotelial y la terapia fotodin�mica. Existe controversia sobre si la terapia combinada es superior a la monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial.

M�todos
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el tamizaje de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE.

Resultados
Identificamos tres revisiones sistem�ticas que, en conjunto, incluyeron doce estudios primarios. De ellos, dos corresponden a ensayos aleatorizados. Solo se incluy� un ensayo aleatorizado en el an�lisis del presente trabajo.

Conclusiones
La adici�n de terapia fotodin�mica podr�a resultar en poca o nula diferencia sobre la incidencia de hemorragia retinal y ganancia de agudeza visual a los seis meses (certeza de la evidencia baja). Por otro lado, adicionar terapia fotodin�mica a anti factor de crecimiento vascular endotelial comparada con la monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial, probablemente aumente la regresi�n de p�lipos a los tres y seis meses, y reduzca el grosor central retinal a los seis meses.

Problema

La vasculopatía coroidea polipoidea es una enfermedad considerada como una posible variación de la degeneración macular asociada a la edad. Se caracteriza por múltiples y recurrentes desprendimientos serosanguíneos del epitelio pigmentario retinal, y a la presencia de protuberancias aneurismáticas en los vasos coroideos.

Pese a no haber una definición aceptada universalmente para esta patología, se estima que su prevalencia es de 0,3% en la población general y hasta del 60% en población con degeneración macular neovascular [1]. Esta patología típicamente se presenta a finales de la quinta a la sexta década de la vida, con un deterioro unilateral de la agudeza visual.

A pesar de que una pequeña parte de los pacientes evolucionan favorablemente solo con observación, existen distintos tipos de tratamientos. Entre ellos destacan el láser focal, la terapia fotodinámica y las inyecciones de anti factor del crecimiento endotelial vascular. No existe un consenso sobre si se debiese utilizar monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial, que ha mostrado resultados favorables en cuanto a agudeza visual final, o terapia combinada adicionando terapia fotodinámica. Este último tratamiento podría tener un rol en la regresión de los pólipos. Es por esta razón que se hace importante un resumen de la evidencia que permita comparar ambos tratamientos.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos). Se siguió un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE, y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La adición de terapia fotodinámica al uso de anti factor de crecimiento vascular endotelial en comparación con la monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial, podría resultar en poca o nula diferencia en cuanto al riesgo de hemorragia retinal y ganancia de agudeza visual (certeza de la evidencia baja).
La adición de terapia fotodinámica al uso de anti-VEGF en comparación a la monoterapia con anti-VEGF podría resultar en poca o nula diferencia en cuanto al riesgo de hemorragia retinal y ganancia de agudeza visual a los 6 meses(certeza de la evidencia baja).

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos tres revisiones sistemáticas [2],[3],[4] que incluyeron 12 estudios primarios [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16]. De ellos, dos son ensayos aleatorizados [8],[14]. Por otro lado, un ensayo [14] incluye pacientes con otro diagnóstico, por lo que no se incorporó en el análisis. Esta tabla y el resumen en general está basado en un ensayo aleatorizado [8], ya que la información proveniente de los estudios observacionales no aumenta la certeza de la evidencia ni agregan información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	El ensayo [8] incluyó a 40 ojos de 40 pacientes con diagnóstico de vasculopatía polipoidea coroidal sin haber recibido tratamiento previo. De ellos, 39 completaron el estudio. No se reportaron criterios de exclusión.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	El ensayo [8] comparó el uso de terapia combinada con ranibizumab y terapia fotodinámica contra el uso de terapia ranibizumab como monoterapia. En este estudio también existe un tercer grupo comparando terapia fotodinámica en monoterapia, pero este no fue incluido en el análisis. Las dosis utilizadas en dicho trabajo fueron terapia fotodinámica (6 miligramos por metro cuadrado) y 0,5 miligramos de ranibizumab intravítreo, contra 0,5 miligramos de ranibizumab intravítreo como monoterapia.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Hemorragia retinal. Regresión de pólipos. Ganancia de agudeza visual, medido a través de la mejor agudeza visual corregida a los seis meses Reducción del grosor central de la retina a los seis meses. El seguimiento fue de seis meses para el ensayo incluido [8].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la adición de terapia fotodinámica a anti factor de crecimiento vascular endotelial para vasculopatía coroidea polipoidea está basada en un ensayo que incluye 39 ojos [8]. Este trabajo midió el desenlace de hemorragia en retina, regresión de pólipos a los tres y seis meses, ganancia de agudeza visual mejor corregida a los seis meses y reducción del grosor central retinal a los seis meses. Todos los desenlaces de este ensayo incluyeron 39 ojos.

Resumiendo, la adición de terapia fotodinámica al uso de anti factor de crecimiento vascular endotelial en comparación a la monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial:

● Podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de hemorragia retinal (certeza de la evidencia baja).

● Probablemente aumenta la regresión de pólipos a los tres meses.

● Probablemente aumenta la regresión de pólipos a los seis meses.

● Podría resultar en poca o nula diferencia en cuanto a la ganancia de agudeza visual a los seis meses (certeza de la evidencia baja).

Probablemente aumenta la reducción de grosor central retinal a los seis meses.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada aplica a pacientes con el diagnóstico de vasculopatía polipoidea coroidea que no han recibido tratamiento para esta patología.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se incluyeron los desenlaces ganancia de agudeza visual y eventos adversos, evaluado como hemorragia retinal, dado que son los desenlaces más importantes para los pacientes y sus tratantes según los autores de esta revisión.
Se evaluaron los desenlaces regresión de pólipos a los tres y seis meses, y el grosor central de la retina a pesar de ser desenlaces sustitutos, ya que se asocian a una buena respuesta al tratamiento y mejor pronóstico a mediano plazo.
Los desenlaces incluidos en el resumen son aquellos considerados relevantes para la toma de decisiones por los autores, los cuales coinciden con aquellos reportados por las revisiones sistemáticas incluidas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Al comparar los beneficios y los riesgos entre ambas terapias, el tratamiento combinado probablemente aumente la regresión de pólipos a los tres y seis meses, además de aumentar la reducción de grosor central retinal a los seis meses (certeza de la evidencia moderada).
Por otro lado, la combinación de ambas terapias podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de hemorragia central y la ganancia de agudeza visual (certeza de la evidencia baja).
Sin embargo, no es posible realizar un correcto análisis del balance daño/beneficio respecto a la ganancia de agudeza visual y el grosor central de la retina dada la incertidumbre existente en la evidencia, por lo que otros aspectos deben ser considerados para la toma de decisiones.

Consideraciones de recursos

Las revisiones sistemáticas incluidas no realizaron un análisis de costo-efectividad entre ambos tratamientos.
La terapia combinada se asocia a un mayor costo para el paciente respecto a la monoterapia, pero a su vez podría estar asociada a mejores resultados visuales a mediano plazo para el paciente.
Se vuelve importante un análisis de costo-efectividad entre ambas terapias.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

A pesar de que muchos tratantes están a favor del tratamiento combinado, se mantiene la incertidumbre sobre su posible superioridad en comparación a la monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial. Por otro lado, la disponibilidad de la terapia fotodinámica a nivel mundial es limitada, por lo que la terapia fotodinámica no es un tratamiento habitual para esta patología.
Los pacientes por su parte, dado la limitada disponibilidad de la terapia fotodinámica y la incertidumbre existente sobre su superioridad cuando es asociada con anti factor de crecimiento vascular endotelial, probablemente van a preferir mantener su tratamiento solo con esta última monoterapia.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen difieren de dos revisiones sistemáticas incluidas [2],[3], donde se reportan la superioridad de la terapia combinada respecto de la monoterapia. Mientras en el presente trabajo se concluye que, dada la incertidumbre existente en la evidencia, no es posible establecer con claridad la superioridad de un tratamiento.
Por otro lado, los resultados presentados están en sintonía con la tercera revisión sistemática [4].
Al comparar con guías clínicas internacionales, se observa que tanto en la American Academy of Ophthalmology [17] y en la Sociedad Española de Retina y Vítreo [18], se establece que existe controversia sobre la superioridad de la terapia combinada comparada con la monoterapia. En consecuencia, son necesarios nuevos estudios, lo que es extrapolable a los resultados de esta revisión.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que la futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre existente.
Se identificó un protocolo de revisión sistemática en la plataforma International Prospective Register of Systematic Reviews, PROSPERO, que compara el uso de terapia combinada en contra de monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial para vasculopatía coroidea polipoidea que podría dar nuevas luces acerca del tema [19].
Se encontró un protocolo de ensayo en la plataforma International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que compara el uso de terapia combinada en contra de monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial para vasculopatía coroidea polipoidea. Este documento podría dar nuevas luces acerca del tema una vez concluido dicho análisis de resultados [20]. Por otro lado, se encontró en la misma base de datos los resultados preliminares de un ensayo que podría, asimismo, otorgar nueva información respecto al tema abordado en este escrito [21].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos, recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Anti-VEGF + terapia fotodinámica versus monoterapia con anti factor de crecimiento vascular endotelial para vasculopatía coroidea polipoidea.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos.

Roles de autoría
FMY: metodología, validación, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, escritura del borrador, revisión y edición, visualización, adquisición de fondos. VMV: metodología, validación, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, escritura del borrador, revisión y edición, visualización, adquisición de fondos. RGC: conceptualización, metodología, validación, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, escritura del borrador, revisión y edición, visualización, supervisión, administración de proyecto, adquisición de fondos. AMQ: conceptualización, metodología, validación, recursos, revisión y edición, visualización, supervisión, administración de proyecto, adquisición de fondos.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Fuentes de financiamiento
Los autores declaran que no contaron con fuentes de financiamiento externas para la realización del presente estudio.

Aspectos éticos
El presente estudio no requirió evaluación de un comité de ética, dado que, al tratarse de un resumen estructurado de la evidencia utiliza fuentes secundarias de datos.

Idioma del envío
Español.

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