Offloader knee braces for knee osteoarthritis

Moller, Francesca; Ort�z-Mu�oz, Luis; Irarr�zaval, Sebasti�n

doi:10.5867/medwave.2021.01.8114

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2021;21(01):e8114 doi: 10.5867/medwave.2021.01.8114

Offloader knee braces for knee osteoarthritis

Francesca Moller, Luis Ort�z-Mu�oz, Sebasti�n Irarr�zaval

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Key Words: knee osteoarthritis, brace, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La artrosis de rodilla es una enfermedad degenerativa que constituye un problema de salud relevante dada su alta prevalencia y discapacidad asociada. Dentro de las alternativas de manejo no farmacol�gico se ha planteado el uso de �rtesis de rodilla, sin embargo no existe consenso en la literatura respecto a su utilidad.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis, preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos 14 revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron nueve estudios primarios, de los cuales, todos corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de �rtesis de rodilla con refuerzo en descarga en pacientes con artrosis de rodilla probablemente aumenta la funcionalidad medida a trav�s de la distancia caminada. Sin embargo, podr�a resultar en poca o nula diferencia sobre la funcionalidad evaluada con Hospital for Special Surgery Knee score, podr�a empeorar levemente la calidad de vida y aumentar los efectos adversos, pero la certeza de la evidencia es baja. Adem�s, no es posible establecer con claridad si el uso de �rtesis de rodilla disminuye el dolor dado que la certeza de la evidencia fue evaluada como muy baja.

Problema

La artrosis es una enfermedad degenerativa que constituye un problema de salud relevante, siendo la artrosis de cadera y rodilla la décimo primera causa de discapacidad global, la trigésima octava en años de vida ajustados por discapacidad [1] y un importante motivo de consulta tanto en atención primaria como a nivel de especialista.

El manejo conservador es la primera línea de tratamiento, dentro del cual se ha planteado el uso de órtesis de rodilla. Existen cinco tipos principales de órtesis de rodilla: profiláctica, que protege la rodilla de lesiones; funcional, que da soporte para la rodilla lesionada; de rehabilitación, que limita el movimiento dañino después de una lesión o cirugía; patelo-femoral, que ayuda a que la rótula se mueva suavemente; y con refuerzo en descarga (offloader knee braces). A los pacientes con artrosis de rodilla se les suele indicar esta última, ya que permite compensar parcialmente el mal alineamiento de las deformidades en varo o valgo, las cuales aumentan el proceso degenerativo y la sintomatología en los compartimentos femorotibiales de la rodilla.

Con el uso de este tipo de órtesis se pretende reducir el dolor, mejorar la función física y posiblemente retrasar la progresión de la enfermedad, sin embargo, sus mecanismos y efectos no están claros y su uso clínico es muy variable, no existiendo consenso en la literatura sobre su indicación.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No es posible establecer con claridad si el uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga disminuye el dolor, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
El uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga podría resultar en poca o nula diferencia en la funcionalidad medida a través de la escala Hospital for Special Surgery Knee score (certeza de la evidencia baja).
El uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga probablemente aumenta la funcionalidad evaluada a través de la distancia caminada.
El uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga podría empeorar levemente la calidad de vida y aumentar los efectos adversos (certeza de la evidencia baja).

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos 14 revisiones sistemáticas [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15] que incluyen nueve estudios primarios [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24] de los cuales todos son ensayos aleatorizados. Esta tabla y el resumen en general se basan en seis ensayos aleatorizados [17], [18], [20], [22], [23], [24], dado que tres ensayos [16], [19], [21] fueron excluidos del análisis por su diseño de estudio (cross-over).
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos [17], [18], [20], [22], [23], [24] incluyeron a pacientes adultos con diagnóstico de artrosis de rodilla sintomática (dolor). La edad promedio en todos los ensayos varió entre 48 a 63,1 años. En promedio, un 57,1% de los pacientes incluidos por los ensayos fueron hombres. Tres ensayos [17], [22], [23] reportaron el índice de masa corporal promedio de sus pacientes, que varió entre 27,2 y 29,8 Kg/m2. Respecto a la severidad de la artrosis en radiografía, un ensayo [22] evaluó pacientes con artrosis de rodilla grado 1 a 4 en escala Kellgren- Lawrence y dos ensayos [18], [24] pacientes con artrosis de rodilla grado 3 y 4 en escala Kellgren- Lawrence. Todos los estudios incluyeron pacientes con artrosis del compartimiento medial y dos ensayos [17], [18] incluyeron también pacientes con artrosis del compartimiento lateral.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos [17], [18], [20], [22], [23], [24] evaluaron el uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga (offloader braces). Todos los ensayos [17], [18], [20], [22], [23], [24] compararon contra un grupo control con artrosis de rodilla que no recibió tratamiento.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos midieron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Dolor, medido con escala visual análoga (EVA). Funcionalidad reportada por el paciente a través del Hospital for Special Surgery Knee score (HSS) y Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Calidad de vida reportada por el paciente a través de EQ-5D, Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) y McMaster Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR). Cinemática de la marcha mediante distancia caminada, test de caminata de seis minutos, prueba de subir escaleras en 30 segundos. Efectos adversos El seguimiento promedio de los ensayos fue de 6,7 meses con un rango que fluctuó entre 3 y 12 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga en artrosis de rodilla está basada en dos ensayos [17], [24] que incluyeron 177 pacientes, dado que en el resto de los ensayos [18], [20], [22], [23] no se entregaban los datos suficientes para su análisis.

Dos ensayos [17], [24] midieron el desenlace dolor (177 pacientes), un ensayo [17] midió los desenlaces funcionalidad con la escala Hospital for Special Surgery Knee score y calidad de vida (117 pacientes), dos ensayos [17], [24] midieron el desenlace distancia caminada (177 pacientes) y un ensayo [17] midió el desenlace efectos adversos (117 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente:

No es posible establecer con claridad si el uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga disminuye el dolor, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
El uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga podría resultar en poca o nula diferencia sobre la funcionalidad medida con la escala Hospital for Special Surgery Knee score (certeza de la evidencia baja).
El uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga probablemente mejora la funcionalidad medida a través de la distancia caminada (certeza de la evidencia moderada).
El uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga podría empeorar levemente la calidad de vida (certeza de la evidencia baja).
El uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga podría aumentar los efectos adversos (certeza de la evidencia baja).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia contenida en este resumen es aplicable a pacientes adultos con artrosis de rodilla sintomática.
No es aplicable a pacientes con dolor de rodilla agudo o crónico por otra causa, ni a pacientes con artrosis sintomática de otras articulaciones.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, coincidiendo en general con los evaluados por las revisiones sistemáticas identificadas.
En relación a los desenlaces funcionalidad y calidad de vida, se decidió estimar el efecto con la Hospital for Special Surgery Knee score (HSS) y EQ-5D respectivamente, ya que fueron las utilizadas por el ensayo que presentaba mayor tamaño muestral (117 participantes).
En relación a los parámetros de cinemática de la marcha, predictores de la sintomatología, progresión y tienen relación con la funcionalidad del paciente, se decidió utilizar la distancia caminada, ya que fue un parámetro evaluado en la mayoría de los estudios.
Si bien el momento de abducción máximo de rodilla (peak KAM) se ha reportado como predictor de la presencia de artrosis en el compartimento medial, la gravedad de la enfermedad radiográfica, la tasa de progresión y la presencia de síntomas de artrosis [27], ninguno de los ensayos incluidos evaluó este parámetro. Debido a lo anterior, sería relevante contar a futuro con ensayos al respecto.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La evidencia analizada muestra que no es posible establecer con claridad si el uso de órtesis de rodilla disminuye el dolor, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
En relación a la funcionalidad, si bien probablemente existe un beneficio en la distancia caminada con el uso de órtesis de rodilla, la evidencia disponible no es concluyente al considerar otros elementos tales como fuerza, rango de movilidad e inestabilidad, entre otras, evaluado en la escala Hospital for Special Surgery Knee score (HSS).
Además, la evidencia indica que la intervención podría empeorar levemente la calidad de vida y podría aumentar efectos adversos tales como irritación local, problemas en relación al mal ajuste de la órtesis y aumento de volumen local, pero la certeza de la evidencia es baja. En consecuencia, no es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios.

Consideraciones de recursos

En la revisión sistemática [28] que evalúa costo-efectividad se reportó que el uso de órtesis de rodilla genera menos años de vida ajustados por calidad (QALYs) y costos iguales o más altos que otras intervenciones, por lo que plantean que probablemente no son rentables y no deben ser prioridad en los servicios de salud.
Sin embargo, la revisión plantea como limitación que utiliza ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad, por lo que sería razonable contar con más estudios al respecto para evaluar la relación entre costos y beneficios.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Enfrentados a la evidencia disponible, se espera encontrar variabilidad en la decisión de los distintos pacientes y tratantes. Si bien podría existir una disminución del dolor y existen guías clínicas que recomiendan su uso, la evidencia actual que favorece su uso es escasa.
En relación a la opinión de los pacientes, un estudio [29] evaluó el uso de órtesis de rodilla en pacientes con artrosis a lo largo del tiempo. A los dos años, el 25% utilizaba la órtesis de rodilla regularmente. No se encontró ningún factor clínico ni radiográfico que se asociará a su uso o suspensión. Los pacientes que informaron una mejoría sustancial en el rango de caminata cómoda y menos dificultades con el aparato ortopédico, como la irritación de la piel o las dificultades para usar el aparato ortopédico con la ropa, tenían más probabilidades de seguir utilizándolo.
Respecto a la opinión de los tratantes, un estudio [30] que encuestó a médicos generales franceses en el 2005, mostró que solo el 10,5% de ellos suele prescribir órtesis de rodilla para pacientes con artrosis.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las revisiones sistemáticas identificadas coinciden en que la evidencia disponible es escasa y que se requieren más estudios para poder obtener conclusiones, lo que es consistente con los resultados obtenidos en este resumen.
La Sociedad Internacional de Estudio de la Osteoartritis (OARSI) [31] recomienda el uso de intervenciones biomecánicas como órtesis de rodilla y plantillas en pacientes con artrosis de rodilla, basando su recomendación en una revisión sistemática [14] identificada en este resumen. La Academia Americana de Cirugía Ortopédica (AAOS) refiere que no es posible hacer una recomendación en relación al uso de órtesis de rodilla con refuerzo en valgo (valgus directing force brace) debido a la falta de evidencia al respecto [32].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Es probable que las conclusiones acerca de dolor, funcionalidad medida con la escala Hospital for Special Surgery Knee score (HSS), calidad de vida y efectos adversos cambien frente a futura evidencia, dada la incertidumbre de la evidencia existente.
Se identificaron dos revisiones sistemáticas en curso en International prospective register of systematic reviews (PROSPERO); una evalúa los cambios en el momento de abducción máximo de rodilla a partir de intervenciones que modifican la marcha, entre ellas el uso de órtesis de rodilla con refuerzo en descarga [33] y la segunda evalúa tratamientos físicos para aliviar el dolor producido por artrosis de rodilla, entre ellos las órtesis de rodilla [34].
Se identificaron cuatro ensayos clínicos aleatorizados en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que evalúan el uso de órtesis de rodilla respecto a la calidad de vida [35], funcionalidad [36], [37] y dolor [35], [38].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la interactive version: Órtesis de rodilla con refuerzo en descarga para artrosis de rodilla.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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