Selective removal compared to complete removal for deep carious lesions

Verdugo-Paiva, Francisca; Zambrano-Achig, Paula; Simancas-Racines, Daniel; Viteri-Garc�a, Andr�s

doi:10.5867/medwave.2020.01.7758

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2020;20(1):e7758 doi: 10.5867/medwave.2020.01.7758

Selective removal compared to complete removal for deep carious lesions

Francisca Verdugo-Paiva, Paula Zambrano-Achig, Daniel Simancas-Racines, Andr�s Viteri-Garc�a

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Key Words: caries removal, minimally invasive dentistry, Epistemonikos, GRADE

Resumen

INTRODUCCI�N
La caries dental ha sido convencionalmente manejada mediante la remoci�n no selectiva del tejido carioso (remoci�n total), sin embargo, los efectos adversos de este procedimiento han promovido la utilizaci�n de t�cnicas de remoci�n de caries conservadoras (remoci�n selectiva), pero a�n existe controversia respecto a su efectividad.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metaan�lisis, preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos siete revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron siete estudios primarios, todos ellos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que la remoci�n selectiva de caries podr�a disminuir la necesidad de tratamiento de endodoncia y el riesgo de exposici�n pulpar en dientes con caries profundas, pero la certeza de la evidencia es baja. No existe claridad de que la remoci�n selectiva de caries disminuya el riesgo de aparici�n de signos y s�ntomas de patolog�a pulpar y el riesgo de fracaso de las restauraciones ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Problema

La caries dental es la enfermedad odontológica de mayor prevalencia a nivel mundial[1]. Tradicionalmente, su tratamiento involucra la remoción no selectiva (total) del tejido carioso y desmineralizado para la posterior restauración de la pieza dentaria[2]. Sin embargo, esta técnica de preparación dentaria ha sido cuestionada en los últimos años debido a los efectos adversos que podría causar, tales como la exposición y desarrollo de enfermedad pulpar[2],[3].

Frente a ello, técnicas conservadoras han surgido como una alternativa para el tratamiento de las caries profundas. Una de ellas consiste en la remoción selectiva del tejido cariado con el fin de conservar la mayor cantidad posible de estructura dentaria y evitar estos efectos adversos[4]. Esta técnica ha sido definida de diversas maneras en la literatura, existiendo discrepancias en la profundidad de excavación y los criterios clínicos de remoción. Sin embargo, la definición más aceptada es la propuesta por la Colaboración Internacional del Consenso de Caries (ICCC), la cual define la remoción selectiva como la técnica de excavación en la cual se remueve la dentina periférica hasta dejar únicamente dentina dura, mientras que en la pared pulpar se realiza excavación hasta dentina firme o blanda[5].

No obstante, se ha planteado que esta técnica conduciría a fracasos en la restauración, por lo que su uso sigue siendo controvertido[6]. Este resúmen busca evaluar la efectividad y seguridad de la remoción selectiva de caries en comparación a la remoción total.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La remoción selectiva de caries podría disminuir la necesidad de tratamiento de endodoncia y el riesgo de exposición pulpar en dientes con caries profundas (certeza de la evidencia baja).
No existe claridad de que la remoción selectiva de caries disminuya el riesgo de aparición de signos y síntomas de patología pulpar y el riesgo de fracaso de las restauraciones en tanto la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos siete revisiones sistemáticas[4],[7],[8],[9],[10],[11],[12] que en conjunto incluyeron siete estudios primarios reportados en nueve referencias[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21], de los cuales todos corresponden a ensayos aleatorizados.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	De los siete ensayos, cinco incluyeron sólo a niños (3 a 11 años) [13],[14],[15],[18],[20]y dos incluyeron a niños y adolescentes (4 a 17 años) [17],[19]. Cuatro incluyeron sólo dientes temporales[13],[14],[17],[19], un ensayo incluyó sólo dientes permanentes[19] y dos ambas denticiones[13],[17]. En cuanto a la extensión de la caries, todos los ensayos incluyeron únicamente caries dentinarias excluyendo aquellas lesiones circunscritas sólo al esmalte. Cinco ensayos incluyeron caries oclusales y proximales[13],[14],[17],[18],[20], mientras que dos incluyeron sólo caries oclusales[15],[19]. Finalmente, todos los ensayos excluyeron pacientes con sintomatología pulpar irreversible y/o lesión apical previo a su inclusión[13],[14],[15],[17],[18],[19],[20].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos compararon la remoción selectiva de caries dentinaria contra el tratamiento convencional (remoción total). La remoción selectiva fue descrita de diferentes maneras entre los ensayos, pero en general fue definida como la excavación de la dentina remanente del piso de la cavidad próxima a la pulpa, suave al tacto, de consistencia pegajosa y blanda al sondeo[8]. La remoción total fue descrita como la excavación de la dentina remanente del piso de la cavidad próxima a la pulpa hasta lograr una consistencia dura al tacto[8]. Ningunas de las revisiones incluyó información sobre el instrumental utilizado ni la profundidad de excavación.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos midieron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Necesidad de endodoncia Exposición pulpar Signos o síntomas de patología pulpar Fracaso de la restauración El seguimiento varió entre 6[15],[17],[18],[20] y 24 meses[13],[14],[19].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la remoción selectiva de caries está basada en siete ensayos aleatorizados que incluyeron 570 pacientes.

En cuanto a los desenlaces relacionados a la seguridad, sólo un ensayo reportó los eventos de necesidad de endodoncia (48 pacientes, 120 dientes)[14], cuatro ensayos reportaron los eventos de exposición pulpar (477 pacientes, 489 dientes)[14],[15],[17],[18] y seis los eventos de signos o síntomas de patología pulpar (526 pacientes, 555 dientes)[14],[15],[17],[18],[19],[20]. Con respecto a la efectividad, todos los ensayos evaluaron los eventos de fracaso de la restauración (570 pacientes, 641 dientes)[13],[14],[15],[17],[18],[19],[20].

El resumen de los resultados es el siguiente:

La remoción selectiva de caries podría disminuir la necesidad de endodoncia en dientes con caries profunda (certeza de la evidencia baja)
La remoción selectiva de caries podría disminuir el riesgo de exposición pulpar en dientes con caries profundas (certeza de la evidencia baja).
No existe claridad de que la remoción selectiva de caries disminuya el riesgo de la aparición de signos y síntomas de patología pulpar porque la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.
No existe claridad de que la remoción selectiva de caries disminuya el riesgo de fracaso de las restauraciones porque la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los resultados de este resumen son aplicables a todos los pacientes con caries dentinarias profundas en dientes temporales y/o permanentes.
Si bien los ensayos no contemplaron a adultos o jóvenes mayores de 17 años, no existirían razones clínicas para no aplicar los resultados a estos grupos.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

La mayoría de los desenlaces seleccionados son considerados críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, coincidiendo en general con los evaluados por las revisiones sistemáticas identificadas.
El desenlace “exposición pulpar” fue incluido en la tabla de resumen de resultados debido a que se trata de un desenlace relevante para los expertos clínicos, aún cuando se trata de un desenlace sustituto de la necesidad de tratamiento de endodoncia.
El desenlace “necesidad de tratamiento de endodoncia” es crítico para la toma de decisiones en salud ya que supone realizar un procedimiento adicional más complejo y costoso para el paciente.
Es necesario establecer desenlaces principales (core set outcomes) para ensayos clínicos sobre el manejo de caries que incorporen mediciones de efectividad a largo plazo (supervivencia de la restauración) y los valores y preferencias de los pacientes.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La evidencia muestra un posible beneficio en la necesidad de endodoncia y el riesgo de exposición pulpar, mostrando ventajas de la remoción selectiva en comparación a la remoción no selectiva. Sin embargo, existe incertidumbre sobre el posible riesgo de la remoción selectiva en relación a la ocurrencia de signos y síntomas de patología pulpar y fracaso de la restauración.
Por otro lado, la duración del seguimiento de los estudios incluidos (6 a 24 meses) dificulta la medición de los efectos adversos a largo plazo de ambas intervenciones.
No es posible hacer un adecuado balance entre riesgos y beneficios de la remoción selectiva de caries profundas debido a la incertidumbre existente sobre sus riesgos, asociada a las limitaciones de la evidencia existente.

Consideraciones de recursos

Ninguno de los estudios incluidos realizó un análisis de costos entre la remoción selectiva y no selectiva de tejido cariado. Existe evidencia de que la remoción selectiva de caries reduce los costes operativos y el costo total del tratamiento odontológico ya que previene eventos adversos que requerirán nuevas y más costosas intervenciones[4].

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

La mayoría de los pacientes muestran preferencia por la remoción completa de caries por sobre la remoción selectiva. Esta preferencia está marcada por la cualidad del tratamiento, las características sociodemográficas, la personalidad del paciente y las experiencias dentales previas[22].
Existe evidencia que indica que casi la mitad de los odontólogos prefieren la utilización de técnicas convencionales como la remoción no selectiva en el manejo de caries dentinarias profundas. Sin embargo, en los últimos años esta preferencia tiende a disminuir, aumentando la preferencia por técnicas de remoción conservadoras[4].
Tomando en cuenta los resultados de este resumen, se espera que pacientes y odontólogos estén a favor de la remoción selectiva de caries debido a la importancia de los beneficios esperados de esta técnica en relación a sus posibles riesgos.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen concuerdan con las siete revisiones sistemáticas identificadas[4],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12] las cuales consideran que la remoción selectiva disminuye el riesgo de exposición pulpar. Además, declaran que existe incertidumbre sobre los desenlaces fracaso de restauración y signos de patología pulpar.
A su vez, las recomendaciones de la guía de práctica clínica sobre odontología restauradora de la American Academy of Pediatric Dentistry[23] son concordantes con las conclusiones de este resumen.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
Identificamos un ensayo aleatorizado en curso[24] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que podría arrojar datos relevantes para el desenlace de signos y síntomas pulpares.
No identificamos ninguna revisión sistemática en curso en el International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) del National Institute for Health Research.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Remoción selectiva versus remoción total para caries profundas.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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