Omalizumab for chronic rhinosinusitis

Bra�es, Roc�o; Rosenbaum, Andr�s; Callejas, Claudio; Winter, Mat�as

doi:10.5867/medwave.2018.07.7346

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2018;18(7):e7346 doi: 10.5867/medwave.2018.07.7346

Omalizumab for chronic rhinosinusitis

Roc�o Bra�es, Andr�s Rosenbaum, Claudio Callejas, Mat�as Winter

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Key Words: Chronic rhinosinusitis, omalizumab, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La rinosinusitis cr�nica es una enfermedad inflamatoria cr�nica de alta prevalencia que compromete la mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales. La inmunoglobulina E es un mediador inflamatorio que juega un rol etiopatog�nico en esta condici�n, por lo que se ha planteado que omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-inmunoglobulina E, podr�a constituir una alternativa de tratamiento.

M�TODOS
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cinco revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron cinco estudios primarios, de los cuales dos corresponden a ensayos controlados aleatorizados. Concluimos que en pacientes con rinosinusitis cr�nica, no est� claro si omalizumab lleva a una mejor�a en la escala de p�lipos nasales, la calidad de vida, el bienestar general o los s�ntomas nasales porque la certeza de la evidencia es muy baja. Por otra parte, el uso de omalizumab probablemente se asocia a efectos adversos frecuentes.

Problema

La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales que persiste por al menos 3 meses. Se trata de una enfermedad frecuente, que podría afectar a más del 15% de la población total en Estados Unidos [1], por lo que se sitúa como un importante problema de salud que afecta la calidad de vida de quienes la padecen. Si bien existen alternativas terapéuticas, un grupo de pacientes persiste sintomático. Se ha planteado que esto podría deberse a que la mayoría de los tratamientos se centran en el alivio de los síntomas y en la reducción de la inflamación, en lugar de su causa. Las investigaciones actuales han cambiado el enfoque para apuntar a la respuestas de barrera y los estados de inflamación crónica [2].

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une selectivamente a la región fragmento cristalizable (Fc) de la inmunoglobulina E (IgE) reduciendo la inmunoglobulina E libre, lo que produce un efecto antiinflamatorio y apoptosis de los eosinófilos. Sin embargo, no está claro hasta donde este efecto se traduce en la clínica.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

En pacientes con rinosinusitis crónica, no está claro si omalizumab lleva a una mejoría en la escala de pólipos nasales, la calidad de vida, el bienestar general o los síntomas nasales porque la certeza de la evidencia es muy baja.
El uso de omalizumab probablemente se asocia a efectos adversos frecuentes.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos seis revisiones sistemáticas [3],[4],[5],[6],[7],[8] que en conjunto incluyeron cinco estudios primarios [9],[10],[11],[12],[13] de los cuales dos corresponden a ensayos controlados aleatorizados [9],[12]. Esta tabla y el resumen en general se basan en los últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Ambos ensayos incluyeron a pacientes mayores de 18 años de edad [9],[12]. Un ensayo evaluó a pacientes que padecían rinosinusitis crónica con pólipos nasales y diagnóstico de asma desde hace más de 2 años [12], y el otro ensayo evaluó a pacientes post cirugía de senos paranasales [9].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos utilizaron omalizumab como intervención. Un ensayo administró omalizumab 150-375 mg cada 2 semanas [12] y otro 0,016 mg/kg 1 vez al mes [9]. Ambos ensayos fueron comparados contra placebo.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados en las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Escala de pólipos nasales (Nasal Polyp Score - NPS) Síntomas nasales Calidad de vida y bienestar general Efectos adversos: tales como cefalea, obstrucción nasal, dificultad para respirar, alergias, resfrío común, gastroenteritis, otitis media, dolor de hombros e hipoestesia de cubital izquierdo. El promedio de seguimiento fue de 12,9 meses, con un rango entre 5 y 28 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de omalizumab en rinosinusitis crónica está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron 38 pacientes en total [9],[12].

Ambos ensayos reportaron el efecto sobre la escala de pólipos nasales (31 pacientes), los cambios en calidad de vida (38 pacientes) y los síntomas nasales (38 pacientes) [9],[12]. Sólo un ensayo reportó los efectos adversos (24 pacientes) [12].

El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro si omalizumab lleva a una mejoría en la escala de pólipos nasales en rinosinusitis crónica porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si omalizumab lleva a una mejoría en la calidad de vida y el bienestar general porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si omalizumab lleva a una mejoría en síntomas nasales porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Omalizumab probablemente tiene efectos adversos en pacientes con rinosinusitis crónica. La certeza de la evidencia es moderada.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los resultados de este resumen se aplican a pacientes adultos con rinosinusitis crónica.
Debido a las limitaciones de la evidencia identificada, no es posible sacar conclusiones sobre si existe algún subgrupo de pacientes que se beneficie especialmente con la intervención.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incluidos en este resumen son aquellos que los autores de este resumen consideraron críticos para la toma de decisión. En general, coinciden con los reportados por las principales revisiones sistemáticas.
Se decidió enfocar los desenlaces a cambios en la escala de pólipos nasales, que constituye un desenlace ampliamente utilizado en la clínica, y para el cual los ensayos aportan la información necesaria para realizar un metanálisis.
Si bien ambos ensayos incluyeron dentro de sus desenlaces los cambios en la tomografía computada de cavidades perinasales, se decidió no incluirlo en la tabla de resumen de resultados por tratarse de un desenlace sustituto.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia es muy baja para todos los posibles beneficios, por lo que no es posible estimar adecuadamente un balance riesgo/beneficio.
Por otro lado, si bien los ensayos tienen un tamaño muestral pequeño, la evidencia es suficiente para concluir que los efectos adversos son probablemente frecuentes.

Consideraciones de recursos

Omalizumab es un fármaco de alto costo, por lo que es particularmente importante para la toma de decisiones contar con información certera sobre los beneficios. Dada la incertidumbre asociada a los beneficios, no es posible realizar una adecuada estimación del costobeneficio.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los clínicos y pacientes deberían inclinarse en contra del uso de omalizumab como primera línea terapéutica en rinosinusitis crónica, debido principalmente a la incertidumbre sobre su beneficio, a su costo y a la frecuencia de efectos adversos.
Sin embargo, en casos refractarios o con comorbilidades, es probable que algunos pacientes o sus tratantes decidan utilizarlo, en especial si no existen restricciones de recursos.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Este resumen presenta conclusiones concordantes con las de las seis revisiones sistemáticas identificadas [3],[4],[5],[6],[7],[8].
Las conclusiones de este resumen son concordantes con el Consenso Europeo sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales 2012 [2].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Es muy probable que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen, debido a la incertidumbre existente sobre los beneficios.
Identificamos tres ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud sobre uso de Omalizumab en rinosinusitis crónica con pólipos [14],[15],[16].
No se encontraron revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO (International prospective register of systematic reviews).

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Omalizumab para la rinosinusitis crónica.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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