Are antipsychotics effective for the prevention of postoperative delirium?

Castro, Viviana; Guinguis, Rami; Carrasco, Marcela

doi:10.5867/medwave.2018.02.7195

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2018 Mar-Abr;18(2):e7195 doi: 10.5867/medwave.2018.02.7195

Are antipsychotics effective for the prevention of postoperative delirium?

Viviana Castro, Rami Guinguis, Marcela Carrasco

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Resumen

INTRODUCCI�N
Los antipsic�ticos se han propuesto como una medida farmacol�gica para la profilaxis del delirium postoperatorio. No obstante, su real utilidad cl�nica y seguridad no han sido demostrados.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos 16 revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron ocho estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de antipsic�ticos profil�cticos disminuye la incidencia de delirium postoperatorio, pero no hace diferencia en el tiempo de hospitalizaci�n y podr�a aumentar la mortalidad.

Problema

Dentro de las complicaciones postoperatorias, el delirium está asociado a un aumento de la morbilidad, mortalidad y a un mayor tiempo de hospitalización, sobre todo en los pacientes de mayor edad, lo cual conlleva un importante gasto de recursos.

Se han planteado varias intervenciones no farmacológicas que permitirían disminuir su incidencia, sin embargo el rol de los fármacos sigue siendo controvertido. Si bien los antipsicóticos podrían ser útiles para prevenir la aparición de delirium postoperatorio, no se ha determinado su eficacia y seguridad en este contexto.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de antipsicóticos profilácticos disminuye la incidencia de delirium postoperatorio, pero no hace diferencia en el tiempo de hospitalización en adultos mayores.
El uso de antipsicóticos perioperatorios podría aumentar la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos 16 revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4], [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16], que incluyeron ocho estudios primarios en total, de los cuales todos corresponden a ensayos controlados aleatorizados que responden la pregunta de interés [17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Cuatro ensayos incluyeron pacientes sometidos a cirugía traumatológica [17],[19],[20],[21], dos incluyeron pacientes sometidos a cirugía cardiovascular [19],[22], otros dos incluyeron pacientes sometidos a cirugía digestiva [18],[23]. Un ensayo solo mencionó que no correspondían a cirugía cardiovascular [24]. El promedio de edad fue reportado en seis ensayos [17],[20],[21],[22],[23],[24], con un rango de 61 a 87 años y un promedio de 74,6 años. Todos los ensayos reportaron el sexo de los pacientes incluidos con un promedio de 50,4% de hombres (rango de 20,2% a 68,3%).
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	En los ensayos se utilizaron tanto antipsicóticos típicos (haloperidol) como atípicos (risperidona, olanzapina). Cinco ensayos utilizaron haloperidol, en rango de 0,5 a 5mg por vía endovenosa [17],[18],[20],[23],[24]. Dos ensayos utilizaron risperidona en dosis de 0,5 mg [20] y 1 mg [23]. Un ensayo utilizó olanzapina 5 mg [22]. En la mayoría de los ensayos la intervención fue postquirúrgica [17],[18],[19], a diferencia de dos [20],[21] en que la intervención se llevó a cabo antes y después de la intervención quirúrgica. Todos los ensayos compararon contra placebo. Cabe destacar que los ensayos no hacen distinción del delirium según actividad psicomotora, excepto un ensayo [19], en el que se intervino sobre “delirium subsindromático”.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los principales desenlaces evaluados por las revisiones sistemáticas fueron: incidencia de delirium postoperatorio, duración del delirium, días de hospitalización, estadía en unidad de cuidados intensivo, severidad del delirium, seguridad del uso de haloperidol y mortalidad.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre la efectividad de antipsicóticos en la prevención de delirium postoperatorio está basada en ocho ensayos aleatorizados [17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24] que incluyen 1932 pacientes. Siete ensayos reportaron incidencia del delirium [17],[19],[20],[21],[22],[23],[24], cuatro ensayos reportaron la duración del delirium [19],[20],[21],[24], cuatro ensayos reportaron la duración de la hospitalización [19],[20],[22],[24] y un ensayo reportó mortalidad [19]. El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de antipsicóticos profilácticos disminuye la incidencia de delirium postoperatorio en adultos mayores. La certeza de la evidencia es alta.
No está claro si el uso de antipsicóticos profilácticos disminuye la duración de delirium postoperatorio, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
El uso de antipsicóticos profilácticos en el perioperatorio hace poca o nula diferencia en el tiempo de hospitalización en adultos mayores. La certeza de la evidencia es alta.
El uso de antipsicóticos perioperatorios podría aumentar la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los resultados de este resumen son aplicables a pacientes adultos, principalmente de mayor edad, que serán sometidos a cirugía, principalmente traumatológica, cardiaca o abdominal.
Esta evidencia no se aplica a pacientes que desarrollan delirium durante el postoperatorio.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Entre los desenlaces evaluados se encuentran aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen. En general, coinciden con los utilizados por las revisiones sistemáticas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

A pesar de que la intervención disminuye la incidencia de delirium, esto no se traduce en una estadía hospitalaria más corta, lo que hace a este efecto menos relevante desde el punto de vista clínico.
La posibilidad de que esta intervención aumente el riesgo de mortalidad, a pesar de estar basada en evidencia de baja certeza, contrarresta cualquier potencial beneficio. Es importante considerar que existe un mecanismo fisiopatológico claro por el cual se explicaría este riesgo, mediado por los efectos cardiovasculares, en particular la prolongación del intervalo QT. La evidencia existente no permite responder si es seguro utilizar estos fármacos en personas con electrocardiograma normal, tal como sugieren algunos expertos [25].

Consideraciones de recursos

Los antipsicóticos tienen un relativo bajo costo, pero su posible incremento en el riesgo de muerte anula cualquier beneficio observado.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia presentada en este resumen, la gran mayoría de los tratantes debiera inclinarse en contra de utilizar esta intervención, o restringir su uso a casos puntuales.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen coinciden con la de la mayoría de las revisiones sistemáticas identificadas, en términos del efecto sobre la aparición de delirium. Una excepción importante la constituye una revisión Cochrane [8], la cual señala que esta intervención no tendría efecto en la incidencia de delirium, pero sí en la duración y severidad de este. Cabe destacar que esta revisión está desactualizada, e incluye sólo uno de los ocho ensayos analizados.
Las conclusiones de este resumen concuerdan parcialmente con la guía clínica de la American Geriatrics Society [26], la cual plantea que no hay evidencia suficiente para recomendar esta intervención, ya que la mayoría de los estudios son de baja calidad.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia modifique las conclusiones de este resumen es alta, considerando la incertidumbre existente en relación a la mortalidad.
Identificamos al menos cuatro ensayos en curso [27],[28],[29],[30] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, los cuales podrían añadir información relevante.
Las revisiones sistemáticas identificadas tienen limitaciones y no incluyen el total de los ensayos. Esto, sumado a que podrían existir nuevos ensayos, hace que una nueva revisión sistemática sea urgentemente necesaria. Sin embargo, no identificamos ninguna revisión en curso en la base de datos PROSPERO.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Antipsicóticos para la prevención del delirium postoperatorio

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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