Are probiotics effective in preventing urinary tract infection?

Canales, Juan; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2018.02.7185

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2018 Mar-Abr;18(2):e7185 doi: 10.5867/medwave.2018.02.7185

Are probiotics effective in preventing urinary tract infection?

Juan Canales, Gabriel Rada

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Resumen

INTRODUCCI�N
La infecci�n del tracto urinario es la infecci�n bacteriana m�s com�n y su recurrencia es frecuente. Entre las variadas medidas que potencialmente disminuir�an este riesgo se ha planteado el uso de probi�ticos. Sin embargo, no est� claro si realmente son efectivos.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos seis revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron nueve estudios, entre ellos siete ensayos aleatorizados. Concluimos que no est� claro si los probi�ticos disminuyen el riesgo de infecci�n urinaria sintom�tica, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Problema

La Infección del tracto urinario es la infección bacteriana más frecuente. Se asocia a importante morbilidad, como pielonefritis, sepsis, abscesos y falla renal. Se estima que hasta un 40% de la población adulta ha presentado al menos 1 episodio de infección urinaria, de los cuales el 80% son mujeres. Aproximadamente un 20-30% de las mujeres con un primer episodio de infección urinaria tendrá una recurrencia.

Dentro de las posibles opciones de profilaxis se ha planteado el uso de probióticos, los cuales podrían disminuir la recurrencia de los episodios de infección urinaria al establecer una barrera contra patógenos infecciosos, reduciendo la adherencia, crecimiento y colonización de dichos agentes. Sin embargo, la real utilidad de esta medida no está clara.

Metodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No está claro si los probióticos disminuyen el riesgo de infección urinaria sintomática, porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6] que incluyen nueve estudios primarios [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15], de los cuales siete corresponden a ensayos controlados aleatorizados [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron sólo pacientes de sexo femenino. Dos ensayos incluyeron pacientes con infección urinaria recurrente [9],[11], cuatro con un episodio agudo o un episodio de infección urinaria en el último año [7],[10],[12],[13] y uno incluyó a personas sanas [8]. Un ensayo incluyó pacientes menores de 18 años [13] y el resto solo pacientes adultos [7],[8],[9],[10],[11],[12]. Cinco ensayos excluyeron a pacientes con uso de antibióticos profilácticos [7],[9],[11],[12],[13], cinco excluyeron a pacientes con enfermedades concomitantes [7],[9],[10],[11],[13] y tres excluyeron a pacientes embarazadas [7],[9],[11].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos utilizaron probióticos como intervención. Tres ensayos utilizaron probióticos vía oral; Lactobacillus GG drink 4 x 108 UFC/100 ml 5 días por semana por 1 año [12]; Lactobacillus GG drink 4 x 107 UFC/100 ml 5 veces al mes por 6 meses [13]; Lactobacillus casei var rhamnosus GR-1 y Lactobacillus fermentum RC-14 1 x 109 UFC/100 ml 1 al dia por 60 días [8]. Los otros cuatro ensayos usaron probióticos en supositorios vaginales: Lactobacillus casei var rhamnosus GR-1 a 7,5 x 108 UFC por supositorio 2 veces por semana por 26 semanas [9]; tratamiento antibiótico por 3 días con norfloxacino o cotrimoxazol, luego lactobacillus casei var rhamnosus GR-1 más Lactobacillus fermentum B-54 a 1,6 x 109 UFC por supositorio 2 veces por semana durante 2 semanas y luego al final de cada uno de los próximos 2 meses [7]; Lactin-V a 1 x 108 UFC por supositorio 1 al día por 5 días [10]; Lactobacillus crispatus CTV-5 a 5 x 108 UFC una vez al día por 5 días [11].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces, tal como fueron agrupados por las revisiones sistemáticas fueron los siguientes: episodio de infección urinaria sintomática, total de efectos adversos, retirada de intervención debido a efectos adversos y efectos adversos serios.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los probióticos está basada en seis ensayos aleatorizados [7],[9],[10],[11],[12],[13] que incluyeron un total de 352 pacientes. El ensayo restante no reportó ninguno de los desenlaces de interés [8].

Los seis ensayos midieron episodios de infección urinaria sintomática, tres midieron efectos adversos totales [9],[10],[11] y uno midió retirada debido a efectos adversos y efectos adversos serios [10].

El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro si los probióticos disminuyen el riesgo de infección urinaria sintomática, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Los efectos adversos de los probióticos (descarga vaginal anormal) son probablemente poco frecuentes. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a pacientes de sexo femenino que hayan presentado al menos un episodio de infección urinaria.
Cabe destacar que un ensayo incluyó a pacientes menores de 18 años, por lo que los resultados podrían extrapolarse a esta población.
Si bien no se identificaron estudios en pacientes de sexo masculino, o con otras comorbilidades importantes, en ausencia de evidencia directa es razonable extrapolar las conclusiones de este resumen a estos grupos.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incluidos en la tabla de resumen de resultados son, según los autores de este resumen, aquellos críticos para la toma de decisión. Esto en general coincide con lo reportado por las revisiones sistemáticas.
No se incluyó el desenlace infección urinaria recurrente, dado que el análisis de esta variable no difiere del resultado para el desenlace de infección urinaria sintomática.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Si bien se trata de una intervención con mínimos efectos adversos, no es posible estimar adecuadamente el balance riesgo/beneficio debido a la incertidumbre sobre estos últimos.

Consideraciones de recursos

En general las formulaciones comerciales de probióticos, como las que han sido evaluadas en los ensayos, tienen un costo económico relativamente alto. No es posible estimar el balance costo/beneficio debido a la incertidumbre existente sobre los beneficios.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Enfrentados a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes debieran inclinarse en contra de la utilización de probióticos para la prevención de infección urinaria.
Sin embargo, actualmente existe una visión positiva de los probióticos, tanto por parte de los pacientes como de muchos profesionales de salud, por lo que algunos pacientes que pongan mayor valor en un beneficio incierto, y menor en los eventos adversos y costos, podrían inclinarse por su utilización. En estos casos es particularmente importante informarles sobre las limitaciones de la evidencia existente.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen coinciden con las de la mayoría de las revisiones sistemáticas analizadas.
Las principales guías clínicas, como por ejemplo la del National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NICE) [14] o incluyen a los probióticos como opción terapéutica en la prevención de la infección urinaria.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia modifique las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre existente sobre los beneficios.
Se identificaron al menos seis ensayos en curso [15],[16],[17],[18],[19],[20] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
Nuevas revisiones sistemáticas incluyendo un mayor número de ensayos podrían aportar nuevas luces. Se identificó una revisión sistemática en curso [21] en la base de datos PROSPERO.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Probióticos comparados con placebo o no tratamiento para la prevención de infección del tracto urinario

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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