Do cannabinoids constitute a therapeutic alternative for insomnia?

Contreras, Tania; Bravo-Soto, Gonzalo; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2018.01.7151

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2018 Ene-Feb;18(1):e7151 doi: 10.5867/medwave.2018.01.7151

Do cannabinoids constitute a therapeutic alternative for insomnia?

Tania Contreras, Gonzalo Bravo-Soto, Gabriel Rada

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Resumen

INTRODUCCI�N
Se ha planteado que la estimulaci�n del sue�o con cannabinoides podr�a constituir una alternativa terap�utica en pacientes con insomnio.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos ocho revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen tres estudios primarios, de los cuales dos corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que no est� claro si los cannabinoides tienen un efecto en la severidad del insomnio o en la calidad del sue�o; que podr�an no tener efecto en la conciliaci�n del sue�o, despertar del sue�o ni comportamiento durante vigilia, y probablemente se asocian a efectos adversos frecuentes.

Problema

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en la población general y representa un motivo de consulta habitual. Este trastorno repercute en gran manera en el estado de vigilia, la capacidad laboral y la calidad de vida de las personas que lo padecen.

Se ha propuesto que los cannabinoides tienen efecto en la estimulación del sueño y de esta forma podrían ser efectivos como tratamiento en pacientes con insomnio y otros trastornos del sueño. Sin embargo, su utilidad clínica y seguridad genera controversia entre pacientes y tratantes.

Metodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No está claro si los cannabinoides tienen un efecto en la severidad del insomnio ni en la calidad del sueño porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Los cannabinoides podrían no tener efecto en conciliación del sueño, despertar del sueño ni comportamiento durante vigilia y probablemente se asocian a efectos adversos frecuentes.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos ocho revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8] que incluyen tres estudios primarios reportados en seis referencias [9],[10],[11],[12],[13],[14], de los cuales, dos corresponden a ensayos aleatorizados, reportados en cinco referencias [9],[11],[12],[13],[14]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que el estudio observacional no aumentaba la certeza de la evidencia existente, ni entregaba información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	El primer ensayo [9] incluyó 15 pacientes con insomnio (no se especifica el criterio diagnóstico utilizado). El segundo ensayo [11] incluyó 32 pacientes con diagnóstico de insomnio crónico, definido como una alteración del sueño según auto-reporte en al menos una noche por medio de forma alternada durante un tiempo mínimo de 6 meses. Se seleccionó aquellos que cumplían estos criterios dentro de una población de pacientes con fibromialgia. En este último estudio además se exigió un test de orina negativo para cannabinoides. El promedio de edad fue de 49,5 años y el 16% fueron hombres.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	El primer ensayo [9] comparó cannabidiol en dosis de 40, 80 y 160 mg versus nitrazepam 5 mg y versus placebo. El segundo ensayo [11] comparó el efecto de nabilona entre 0,5 a 1 mg versus amitriptilina entre 10 a 20 mg. Todos estos fármacos se administraron vía oral una vez al día, antes de dormir.
Qué tipo de desenlaces midieron	El primer ensayo [9] midió la duración del sueño y la inducción del sueño. El segundo ensayo [11] midió los resultados según las escalas ISI (Insomnia Severity Index) y LSEQ (Leeds Sleep Evaluation Questionnaire). Esta última evalúa la conciliación del sueño, calidad del sueño, despertar del sueño y comportamiento durante la vigilia. Además, fue evaluada la aparición de efectos adversos asociados al uso de cannabinoides. El seguimiento del primer ensayo [11] fue de 6 semanas (2 semanas cada periodo separados por 2 semanas de descanso), el segundo ensayo [9] no especifica la duración del seguimiento, tan solo se menciona que fue “agudo”.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los cannabinoides en insomnio está basada en 2 ensayos aleatorizados [9],[11] que incluyen 47 pacientes.

El primer ensayo [9] midió la duración del sueño y la inducción del sueño, el segundo ensayo [11] midió los resultados según las escalas ISI (Insomnia Severity Index) y LSEQ (Leeds Sleep Evaluation Questionnaire). Esta última evalúa la conciliación del sueño, calidad del sueño, despertar del sueño y comportamiento durante la vigilia.

El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro si los cannabinoides tienen efecto sobre la severidad del insomnio porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Los cannabinoides podrían no tener efecto en la conciliación del sueño, pero la certeza de la evidencia es baja.
No está claro si los cannabinoides tienen efecto sobre calidad del sueño porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Los cannabinoides podrían no tener efecto en el despertar del sueño y comportamiento durante vigilia, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los cannabinoides probablemente se asocian a efectos adversos frecuentes en pacientes con insomnio. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a personas con insomnio crónico.
No se especifica en las revisiones sistemáticas si la población de los estudios primarios fue evaluada en contexto ambulatorio u hospitalizado, pero parece razonable extrapolar los resultados de este resumen a ambos escenarios.
La población estudiada en uno de los ensayos [11] corresponde a pacientes con diagnóstico de fibromialgia en concomitancia con insomnio, pero los resultados de este resumen podrían ser aplicables a pacientes sin fibromialgia.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces presentados en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este artículo.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Se trata de una intervención que podría no tener beneficios y que conlleva efectos adversos, por lo que el balance riesgo/beneficio es desfavorable.

Consideraciones de recursos

Las formulaciones comerciales de cannabinoides son en general de alto costo.
El balance costo beneficio es desfavorable, por tratarse de una intervención costosa que no tiene beneficio claro y conlleva efectos adversos.
Además, en muchos países no se encuentra autorizado el uso y comercialización de estos fármacos, por lo que el costo asociado al proceso de legalización, producción, comercialización y fiscalización probablemente es sustantivo.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes debiera inclinarse en contra de la utilización de cannabinoides en insomnio.
Actualmente existe una percepción positiva sobre los efectos terapéuticos de los cannabinoides, tanto en la ciudadanía como en muchos profesionales de salud, lo cual pone dificultades adicionales en la toma de decisiones informadas por evidencia en este contexto.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Existe discrepancia entre las conclusiones de nuestro resumen y algunas de las revisiones sistemáticas identificadas. La principal diferencia proviene de una apreciación diferente de la certeza de la evidencia, y el impacto de esto en las conclusiones que presentan. Además, dos de las revisiones [6],[7] interpretaron de forma distinta los resultados de uno de los estudios primarios [11]. Este error fue detectado en la guía The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research [15], en el cual se muestra el resultado correcto al mencionar las dos revisiones sistemáticas en cuestión.
Las conclusiones de este resumen discrepan con una de las principales guías [15], la cual señala que existe evidencia moderada para la efectividad de cannabinoides para desenlaces a corto plazo en pacientes con insomnio asociado a otras patologías, no obstante no consideró la imprecisión de los resultados, el riesgo de sesgo de los ensayos ni la inconsistencia en algunos desenlaces.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen sobre los beneficios de los cannabinoides en insomnio es alta, debido a la incertidumbre asociada.
Según la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, existe un ensayo en curso [16], el cual podría cambiar las conclusiones entregadas en este resumen.
Nuevas revisiones sistemáticas podrían aportar conclusiones más claras, dado que las identificadas podrían no contener el total de la evidencia y tienen limitaciones importantes. No identificamos revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO (International prospective register of systematic reviews).

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Cannabinoides para el insomnio

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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