Mensajes clave

• Si bien el uso de cannabinoides para el glaucoma podría disminuir la presión intraocular, ésta es transitoria y asociada a efectos adversos frecuentes.
• El balance beneficio/riesgo es probablemente desfavorable.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5]; que en conjunto incluyen tres estudios primarios [6],[7],[8], de los cuales todos corresponden a ensayos controlados aleatorizados.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron pacientes adultos con glaucoma [6],[7],[8], con edad promedio mayor a 50 años. Sólo un ensayo especificó el tipo de glaucoma (glaucoma primario de ángulo abierto) [8]. Dos de los ensayos [7],[8] incluyeron pacientes con hipertensión intraocular.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Un ensayo [8] utilizó cannabinoide sublingual en spray (Sativex®) en dosis de 5, 20 y 40 mg. Otro ensayo [6] usó marihuana fumada con tetrahidrocannabinol (THC) al 2%, mientras que el último ensayo [7] usó marihuana en colirio al 0,01%, 0,05% y 0,1%. 

Todos los ensayos compararon contra placebo o tratamiento estándar.

Qué tipo de desenlaces midieron

Las distintas revisiones sistemáticas identificadas [1],[2],[3],[4],[5] agruparon los desenlaces de la siguiente forma:

• Disminución de la presión intraocular, medida inmediatamente posterior a la administración del cannabinoide.
• Efectos adversos.

Dos de los ensayos [7],[8] analizaron la duración de la disminución de la presión intraocular, mientras que en el otro ensayo no se reportó este factor [6].

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia presentada en este resumen proviene de ensayos en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y pacientes con hipertensión intraocular. Sin embargo, es razonable extrapolarla a otras formas de glaucoma con presión intraocular elevada, en ausencia de evidencia directa.
• No es aplicable a pacientes con glaucoma de tensión normal. Por otro lado, es cuestionable aplicarla en pacientes con glaucoma congénito, ya que si bien en su mayoría cursan con presión intraocular elevada, la fisiopatología del aumento es diferente.

• Los desenlaces seleccionados en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión en este escenario clínico, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen. En general coinciden con los presentados en las revisiones sistemáticas identificadas.
• Es importante destacar que las preferencias del paciente se inclinan más sobre las implicancias visuales de su enfermedad y la prevención de la ceguera. Sin embargo, existe evidencia de que la disminución de la presión intraocular mantenida en el tiempo retrasa la progresión de esta enfermedad, incluyendo el deterioro del campo visual [9].
• Por otro lado, la disminución de la presión intraocular es un elemento relevante en la práctica clínica para el seguimiento del paciente, y así determinar el éxito del tratamiento o la necesidad de nuevas intervenciones.
• Si bien la información sobre efectos adversos es escasa en los ensayos evaluados, estos son frecuentes en otras patologías [4], por lo que debiera esperarse algo similar en glaucoma. 

• No es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y riesgos debido a la incertidumbre existente sobre los primeros. Sin embargo, es poco probable que el efecto observado, al ser transitorio, se traduzca en un beneficio relevante clínicamente. Por otra parte, la intervención presenta efectos adversos frecuentes, por lo que el balance beneficio/riesgo es probablemente desfavorable.

• Las formulaciones comerciales de cannabinoides tienen en general un alto costo. Dado que no existe certeza sobre un posible beneficio no es posible realizar un adecuado balance costo/beneficio.

• La mayoría de los pacientes y tratantes debieran inclinarse en contra de la utilización de esta intervención en base a la evidencia presentada en este resumen.
• Además, hoy en día existen terapias probadas para el control del glaucoma, con buenos resultados tanto a corto como a largo plazo.
• Algunos pacientes que pongan un mayor valor en un beneficio incierto podrían decidir utilizarla, en especial considerando las ideas preconcebidas que pudieran tener al respecto.

• Los mensajes claves de este resumen son concordantes con las conclusiones de las revisiones sistemáticas identificadas.
• Este resumen también coincide con la declaración de la Canadian Ophthalmological Society [10] y la American Ophthalmological Society [11], quienes no recomiendan el uso de cannabinoides para el tratamiento del glaucoma, ya que si bien produce una disminución de la presión intraocular, ésta es transitoria y se asocia a efecto adversos frecuentes.

• La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen con respecto a los beneficios de los cannabinoides en el glaucoma es alta debido a la incertidumbre existente. Es improbable que cambien las conclusiones sobre los efectos adversos.
• No identificamos ningún ensayo en curso evaluando esta pregunta en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.