Is betahistine effective for M�ni�re�s disease?

Rosenbaum	, Andr�s; Winter, Mat�as

doi:10.5867/medwave.2017.08.7068

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2017 Sep-Oct; 17(8):e7068 doi: 10.5867/medwave.2017.08.7068

Is betahistine effective for M�ni�re�s disease?

Andr�s Rosenbaum , Mat�as Winter

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Problema

La enfermedad de Ménière es una anomalía del oído interno caracterizada por episodios de vértigo espontáneo, hipoacusia fluctuante y tinnitus. Uno de los criterios diagnósticos más utilizado, aunque no universalmente aceptado, incluye la presencia de dos episodios de vértigo mayor a 20 minutos de duración, hipoacusia sensorioneural confirmada por audiometría, sumado a tinnitus o plenitud aural [1].

Fisiopatológicamente, la enfermedad de Ménière es secundaria a un aumento de la presión endolinfática en el oído interno, cuya causa es idiopática. Esto lleva a crisis frecuentes que, aunque pueden tener períodos de remisión que pueden durar varios meses, llevan a un importante deterioro en la calidad de vida [2].

La betahistina ha sido utilizada por muchos clínicos para reducir la intensidad y frecuencia de las crisis de vértigo y tinnitus, y se ha sugerido que podría retrasar la progresión de la hipoacusia desarrollada por estos pacientes. El mecanismo de acción de la betahistina sería mediante la reducción de la presión de la endolinfa secundario a la mejora en la microcirculación en la stria vascularis en la cóclea. Otro mecanismo propuesto tiene relación con la inhibición de la actividad del núcleo vestibular. Pese a lo anterior, existe controversia respecto a su eficacia.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de betahistina podría disminuir el número de crisis, la intensidad del vértigo y llevar a una mejoría global sintomática en los pacientes con enfermedad de Ménière, pero la certeza de la evidencia es baja.
La betahistina probablemente no tiene efectos adversos importantes en pacientes con enfermedad de Ménière.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [3],[4],[5],[6] que incluyen 12 estudios primarios relevantes para la pregunta [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18], todos ellos corresponden a ensayos controlados aleatorizados. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Algunos estudios no cumplen la definición más estricta de enfermedad de Ménière [1], por lo que algunas revisiones sistemáticas no los incorporan en su análisis. Con el objetivo de presentar la evidencia más directa posible en este resumen, estos se presentan en esta tabla, pero no fueron utilizados para la estimación del efecto de los beneficios en la tabla de resumen de resultados. Seis ensayos explicitan la inclusión de pacientes con Ménière clínico [8],[10],[11],[12],[14],[17]. Uno de los ensayos incluyó pacientes con vértigo episódico progresivo [9], dos incluyeron pacientes con vértigo periférico por dos o tres meses [7],[13] y uno con vértigo recurrente definido como dos o más crisis en el último mes [15]. Dos ensayos no especificaron el tipo de paciente incluido [16],[18].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos utilizaron betahistina como intervención. Dos ensayos utilizaron 4 mg cada 4 horas [11],[16]. Dos usaron 8 mg cada 8 horas [12],[14], dos usaron 16 mg cada 8 horas [9],[15] y uno cada 12 horas [17]. Otros ensayos utilizaron 12 mg cada 8 horas [7], 18 mg cada 12 horas [8], 24 mg cada 8 horas [18] y 12 horas [10]. Un ensayo sólo especificó que la dosis fue de hasta 48 mg al día [13]. Todos los ensayos compararon contra placebo o tratamiento estándar.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces, de acuerdo a como fueron agrupados en las revisiones sistemáticas identificadas fueron: Número, intensidad, frecuencia y duración de los ataques de vértigo Hipoacusia Severidad del tinnitus Percepción de plenitud aural Discapacidad funcional Calidad de vida y bienestar general Efectos adversos de betahistina Función vestibular medida con pruebas objetivas Opinión de los pacientes sobre la respuesta al vértigo Evaluación del cambio clínico en la condición del paciente Pérdida de pacientes en el estudio. El promedio de seguimiento fue de 8,25 semanas, con un rango entre 2 y 12 semanas.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de betahistina está basada en 12 ensayos aleatorizados. Sólo seis ensayos incluyeron pacientes con Ménière clínico [8],[10],[11],[12],[14],[17] incluyendo 327 pacientes. De estos, sólo uno reportó el número de crisis de vértigo y la intensidad de los síntomas [17] y tres ensayos midieron la mejora subjetiva de síntomas referida por el paciente. Los efectos adversos del uso de betahistina fueron evaluados en siete ensayos [7],[8],[10],[11],[13],[14],[17].

El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de betahistina podría disminuir el número de crisis en la enfermedad de Ménière. La certeza de la evidencia es baja.
El uso de betahistina para enfermedad de Ménière podría disminuir la intensidad del vértigo. La certeza de la evidencia es baja.
La betahistina podría llevar a una mejoría global sintomática en los pacientes con enfermedad de Ménière. La certeza de la evidencia es baja.
La betahistina probablemente no tiene efectos adversos importantes en pacientes con enfermedad de Ménière. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los resultados de este resumen se aplican a pacientes con enfermedad de Ménière que presentan síntomas de vértigo.
En este resumen se utilizó el conjunto de estudios que incluyeron a pacientes con enfermedad de Ménière definida clínicamente. Sin embargo, las revisiones que analizan un conjunto más amplio de pacientes con vértigo llegan a una conclusión similar, por lo que es razonable extrapolar estos resultados a esta población.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

En ausencia de un conjunto validado de desenlaces críticos para la decisión en enfermedad de Ménière, se utilizó en la tabla de resumen de resultados los desenlaces más frecuentemente reportados por las revisiones identificadas.
Se decidió considerar el tratamiento a tres meses por que la mayoría de los estudios evaluó los desenlaces en ese plazo y porque en la práctica clínica se espera una latencia en el efecto de la betahistina.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Es difícil hacer un balance entre riesgos y beneficios para esta fármaco en enfermedad de Ménière dado que la certeza de la evidencia es baja para la reducción de número de crisis de vértigo mensual, intensidad del vértigo y mejoría global sintomática con betahistina. Pero por otra parte, probablemente no tiene efectos adversos.

Consideraciones de recursos

La betahistina tiene un costo considerable en el mercado. Sin embargo, es difícil hacer un balance entre costo y beneficios debido a la incertidumbre existente sobre estos últimos.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Lo más probable es que exista variabilidad en la toma de decisión con respecto a esta intervención. Los pacientes que pongan más valor en un beneficio incierto podrían inclinarse a favor de su utilización. Aquellos que pongan más valor en la certeza de la evidencia o los costos, probablemente se inclinen en contra.
Un factor a considerar entre los médicos es que en su experiencia clínica han utilizado históricamente betahistina y existe heterogeneidad en las recomendaciones existentes en las guías de práctica clínica. Esto probablemente lleve a aún mayor variabilidad en la toma de decisiones.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Este resumen presenta conclusiones concordantes con dos de las cuatro revisiones sistemáticas incluidas [4],[5], y parcialmente concordantes con las otras.
Estos resultados también son concordantes con las guías de práctica clínica sobre enfermedad de Ménière de España [19], México [20] y Francia [21], y parcialmente concordantes con las guía Filipina, la cual recomienda su uso fuertemente [22]. Las guías americanas de la AAO-NHS están en proceso de ser desarrolladas.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta en relación a los posibles beneficios de la betahistina, debido al alto grado de incertidumbre existente.
Existen al menos dos ensayo clínicos no incluidos en revisiones sistemáticas, que podrían ayudar a clarificar la evidencia respecto al tema [23],[24].
Una búsqueda en la base de datos de estudios en curso de la Organización Mundial de la Salud retornó que existe al menos un ensayo no publicado sobre este tema [25].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Betahistina para la enfermedad de Ménière

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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