Is it worth adding loperamide to antibiotic treatment of traveler�s diarrhea?

Pinos, Yazm�n; Ruiz, Mar�a Isabel; Corsi, �scar; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2017.6958

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2017;17(Suppl2):e6958 doi: 10.5867/medwave.2017.6958

Is it worth adding loperamide to antibiotic treatment of traveler�s diarrhea?

Yazm�n Pinos, Mar�a Isabel Ruiz, �scar Corsi, Gabriel Rada

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Resumen

La diarrea del viajero es una patolog�a frecuente, en especial en quienes se dirigen a regiones de alto riesgo. Si bien el tratamiento antibi�tico reduce la duraci�n del cuadro, se ha planteado que la asociaci�n de loperamida podr�a reducir a�n m�s los s�ntomas. Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Identificamos dos revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 28 estudios primarios, de los cuales 15 corresponden a ensayos aleatorizados. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que agregar loperamida al tratamiento con antibi�ticos podr�a acelerar la resoluci�n del cuadro, sin asociarse probablemente a efectos adversos importantes.

Problema

La diarrea del viajero es una patología frecuente que afecta aproximadamente al 20 a 60% de quienes se dirigen a zonas de riesgo, generalmente en regiones de bajos ingresos.

Si bien en general no se asocia a desenlaces graves, conlleva morbilidad, incapacidad y costos.

Se considera el tratamiento antibiótico como el estándar de terapia en estos casos, pero a pesar de su uso un número sustantivo de personas persiste sintomática a las 48 horas.

La loperamida es un agente antimotilidad que actúa a nivel de los receptores opioides intestinales, reduciendo el peristaltismo. Se ha planteado que asociarla al tratamiento antibiótico podría disminuir la duración de los síntomas de la diarrea del viajero, y también el tiempo de tratamiento con antimicrobianos, lo que redundaría en menos costos, efectos adversos y resistencia antibiótica.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando los datos lo permiten, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Agregar loperamida al tratamiento con antibióticos podría acelerar la resolución de la diarrea del viajero.
Probablemente los efectos adversos de loperamida son mínimos o inexistentes cuando se utiliza en este contexto.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyen 28 estudios relevantes para la pregunta de interés [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13], [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24], [25],[26],[27],[28],[29],[30], incluyendo 15 ensayos controlados aleatorizados [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9], [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Cuatro ensayos incluyeron militares que se dirigían a otros países por operativos militares [12],[13],[15],[16]. El resto de los estudios incluyeron a personas que viajaban en forma habitual. Los destinos a los cuales se dirigieron fueron: México en 9 ensayos [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11]. Turquía en 2 ensayos [13],[16]. Egipto en 2 ensayos [14],[15]. América Latina en un ensayo [17]. Tailandia en un ensayo [12].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Se utilizó loperamida en todos los ensayos, con una dosis máxima de 16 mg al día. Sólo en 2 ensayos se comparó antibiótico versus loperamida sola [4],[6] y en un ensayo en militares se comparó loperamida versus educación, existiendo cointervenciones en ambos grupos [16]. En el resto se comparó antibiótico solo versus asociado con loperamida, usando los siguientes esquemas antibióticos: Ciprofloxacino en dosis de 500 mg 2 veces al día por 3 días [15]. Ciprofloxacino 500 mg 2 veces al día por 3 días o ciprofloxacino en dosis única de 750 mg [12]. Azitromicina en dosis única de 500 mg [10]. Azitromicina en dosis única de 1000 mg o levofloxacino 500 mg en dosis única [13]. Sulfametoxazol-trimetoprim en dosis de 800/160 mg por 3 días [6]. Distintas dosis de sulfametoxazol-trimetoprim (1600/320 mg en única dosis; 1600/320 mg en una dosis y luego 800/160 mg cada 12 horas por 5 dosis) [8]. Ofloxacino en dosis única de 400 mg [9]. Ofloxacino en dosis inicial de 400 mg seguido de 200 mg 2 veces al día por 3 días [11]. Rifaximina en dosis de 200 mg 3 veces al día por 3 días [4]. En algunos ensayos se usaron otras cointervenciones, como el uso de zaldaride [11],[14] o bismuto [16],[17].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces estudiados fueron: Tasa de curación de diarrea a las 24 horas del inicio de tratamiento [4],[6],[9],[10],[12],[15]. Tasa de curación de diarrea a las 48 horas del inicio de tratamiento [4],[6],[9],[10],[12],[15]. Tasa de curación de diarrea a las 72 horas del inicio de tratamiento [4],[6],[9],[10],[12]. TLUS, que corresponde al tiempo de evolución hasta la última deposición diarreica semiformada [4],[6],[9],[10],[12]. En ninguno de los ensayos se reportó eventos adversos severos.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la adición de loperamida al tratamiento antibiótico de la diarrea del viajero está basada en 15 ensayos aleatorizados que incluyen 2527 pacientes. No fue posible rehacer el metanálisis a partir de los datos extraídos desde las distintas revisiones, por lo que se utilizó el valor tal cual fue reportado en una de las revisiones [2].

El resumen de los resultados es el siguiente:

Agregar loperamida al tratamiento con antibióticos podría acelerar la resolución del cuadro, pero la certeza de la evidencia es baja.
Probablemente los efectos adversos de loperamida son mínimos o inexistentes cuando se utiliza en el tratamiento de la diarrea del viajero. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a pacientes adultos, tanto militares como civiles, que viajan a países de alto riesgo y desarrollan diarrea del viajero no disentérica ni febril.
Si bien existen múltiples esquemas antibióticos, clínicamente es razonable extrapolar esta evidencia a cualquier esquema.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces presentados en la tabla son aquellos considerados críticos para la toma de decisiones por los autores de este resumen.
La curación clínica a las 48 horas de evolución fue considerada como un desenlace importante para el paciente que se encuentra de viaje. Se desestimó evaluar la curación en un período mayor dada la alta probabilidad de resolución espontánea o en relación al uso de antibióticos.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Agregar loperamida al esquema de tratamiento es una intervención que probablemente tiene un efecto en reducir la duración del cuadro clínico, pero la certeza de la evidencia es baja.
Considerando que es una estrategia probablemente segura en estos pacientes, el balance riesgo/beneficio es favorable.

Consideraciones de recursos

Agregar loperamida al tratamiento antibiótico es una intervención de bajo costo, por lo que no sería una limitante al momento de la toma de decisiones.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Con la evidencia presentada en este resumen la mayoría de los pacientes y clínicos debiera inclinarse a favor de agregar loperamida al tratamiento antibiótico para el manejo de la diarrea del viajero.
Sin embargo, dependerá de cuánto valor pongan los pacientes a la duración del cuadro clínico – autolimitado y sin complicaciones graves en la gran mayoría de los casos - y la incertidumbre del beneficio de la intervención.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen concuerdan con las presentadas en las revisiones sistemáticas identificadas.
No identificamos guías clínicas internacionales, pero las principales revisiones no sistemáticas llegan a una conclusión similar [31],[32],[33].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La posibilidad que cambien las conclusiones del presente resumen es alta debido a la incertidumbre existente.
No identificamos ensayos en curso que pretendan responder a esta pregunta en la International Clinical Trials Registry Platform.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Loperamida para la diarrea del viajero

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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