Are intratympanic corticosteroids effective for M�ni�re�s disease?

Chuang-Chuang, �ngela; Baeza, Mar�a A

doi:10.5867/medwave.2017.6863

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2017; 17(Suppl1):e6863 doi: 10.5867/medwave.2017.6863

Are intratympanic corticosteroids effective for M�ni�re�s disease?

�ngela Chuang-Chuang, Mar�a A Baeza

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Resumen

La enfermedad de M�ni�re afecta al o�do interno y tiene como principales s�ntomas el v�rtigo, la p�rdida auditiva y los s�ntomas aurales fluctuantes. Actualmente existen varias alternativas terap�uticas. El uso de corticoides intratimp�nicos es una de las que se ha popularizado, sin embargo, no est� clara su real utilidad cl�nica. Para contestar esta pregunta utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples bases de datos. Identificamos cuatro revisiones sistem�ticas que incluyen 15 estudios primarios que responden la pregunta, entre ellos siete estudios controlados aleatorizados. Extrajimos los datos y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que los corticoides intratimp�nicos probablemente no disminuyen el tinitus, y podr�an no disminuir el v�rtigo, la p�rdida auditiva ni la sensaci�n de plenitud aural en la enfermedad de M�ni�re. Los corticoides intratimp�nicos probablemente no tienen efectos adversos importantes.

Problema

La enfermedad de Ménière es una afección del oído interno caracterizado por episodios de vértigo recurrente, pérdida auditiva sensorioneural fluctuante y síntomas aurales (como acúfenos o tinitus y plenitud aural), siendo su principal característica la fluctuación de los síntomas [1],[2]. Su tratamiento tiene como objetivo el reducir la intensidad de los síntomas cardinales, disminuir el número de crisis vertiginosas agudas y prevenir la progresión de la enfermedad. Actualmente existen varias opciones terapéuticas, entre las que se incluyen la dieta hiposódica, el uso de medicamentos antivertiginosos, los diuréticos, la inyección intratimpánica de drogas e incluso cirugía. No existe consenso respecto a la mejor intervención, sin embargo, una de las alternativas que se ha planteado y que ha ganado popularidad en el último tiempo es la inyección de corticoides intratimpánicos [1].

Se propone que la enfermedad de Ménière es un desorden inmunológico del saco endolinfático, con mecanismos involucrados a varios niveles. De modo que la inyección de corticoides tendría un rol al ser absorbidos hacia la perilinfa [1]. Sus ventajas incluyen la posibilidad de lograr mayores concentraciones de corticoides en el oído interno, evitando los efectos adversos asociados a su uso sistémico. Además, es un procedimiento que se puede realizar en la consulta ambulatoria [1]. No obstante, existe riesgo bajo de perforación timpánica persistente, disgeusia, vértigo y dolor; siendo los últimos dos generalmente autolimitados [3].

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Los corticoides intratimpánicos podrían no disminuir el vértigo, la pérdida auditiva ni la sensación de plenitud aural en la enfermedad de Ménière, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los corticoides intratimpánicos probablemente no disminuyen el tinitus en la enfermedad de Ménière.
Los corticoides intratimpánicos probablemente no tienen efectos adversos importantes.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[4],[5],[6] que incluyen 15 estudios primarios reportados en 17 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16], [17],[18],[19],[20],[21], entre estos, siete estudios controlados aleatorizados [7],[8],[10],[11],[12],[13],[14] de los cuales cuatro comparan la intervención contra placebo o no tratamiento, que corresponde a la pregunta de interés de este resumen [7],[8],[12],[13]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los cuatro estudios incluyeron pacientes con diagnóstico de enfermedad de Ménière con fracaso de tratamiento médico. El criterio diagnóstico utilizado en dos de los estudios [8] y [12] fue el de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) de 1995 para diagnóstico de enfermedad de Ménière definitiva, mientras que en los estudios restantes [7] y [13] ninguna de las revisiones sistemáticas especificó el criterio utilizado.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Los estudios evaluaron la inyección intratimpánica de dexametasona en diferentes esquemas:

Dexametasona 4 mg/ml en una inyección y dexametasona 12 mg/ml en una inyección [7]

Dexametasona 4 mg/ml en una inyección diaria por cinco días consecutivos [8]

Dexametasona 8 mg/ml en una inyección diaria por tres días [12] (ninguna de las revisiones entrega el dato sobre el intervalo entre inyecciones)

Dexametasona 0,2 mg/ml [13], (ninguna de las revisiones entrega el dato sobre el intervalo entre inyecciones)

Tres estudios compararon contra inyección intratimpánica de placebo [7],[8],[12] y uno contra tratamiento médico [13].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces medidos se agruparon en:

Vértigo

Pérdida auditiva

Tinitus

Plenitud aural

Efectos adversos del tratamiento

Otros desenlaces: estudio electrofisiológico con electronistagmografía, electrococleografía extratimpánica y escala visual análoga para dolor.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los corticoides intratimpánicos en la enfermedad de Ménière está basada en cuatro estudios aleatorizados que incluyen en total 126 pacientes [7],[8],[12],[13]. Todos los estudios reportaron vértigo, pérdida auditiva y tinitus. La plenitud aural sólo fue reportada en un estudio [13] y los efectos adversos fueron reportados en dos estudios [7],[8].

El resumen de los resultados es el siguiente:

Los corticoides intratimpánicos podrían no disminuir el vértigo en la enfermedad de Ménière, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los corticoides intratimpánicos podrían no disminuir la pérdida auditiva en la enfermedad de Ménière, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los corticoides intratimpánicos podrían no disminuir la sensación de plenitud aural en la enfermedad de Ménière, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los corticoides intratimpánicos probablemente no disminuyen el tinitus en la enfermedad de Ménière. La certeza de la evidencia es moderada.
Los corticoides intratimpánicos probablemente no tienen efectos adversos importantes. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a pacientes con diagnóstico de enfermedad de Ménière definitiva con falla del tratamiento médico.
No se aplica a pacientes con enfermedad de Ménière que hayan recibido tratamiento quirúrgico o corticoidal previo.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados para este resumen corresponden a aquellos que tienen más impacto en la toma de decisiones terapéuticas y en la calidad de vida de los pacientes, según el criterio de los autores.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Se trata de una terapia cuyos beneficios son inciertos y que por otro lado tiene efectos adversos o complicaciones secundarias al tratamiento que no son graves (riesgo de perforación timpánica residual que generalmente se resuelve de manera espontánea).
No es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y riesgos debido a la incertidumbre existente.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia presentada en este resumen la mayoría de los pacientes y tratantes debieran inclinarse en contra de su utilización.
Sin embargo, es esperable que ante la falta de mejores alterativas terapéuticas en pacientes con falla a tratamiento médico, aquellos clínicos o pacientes que privilegian más el posible beneficio, aunque sea escaso, se inclinen a favor de la intervención. Quienes privilegien más la certeza de la evidencia, los costos o los posibles riesgos, posiblemente se inclinen en contra.

Consideraciones de recursos

Si bien es un procedimiento que requiere poco tiempo y que puede ser realizado de manera ambulatoria, el costo puede llegar a ser elevado por ser realizado por un especialista, de manera repetida y que requiere de insumos.
No es posible realizar un adecuado balance costo/beneficio debido a la incertidumbre existente.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las diferentes revisiones identificadas difieren en cuanto a sus conclusiones. Dos revisiones plantean que podría ser beneficioso sobre algunos desenlaces [4],[6], otra plantea que podría ser beneficioso pero la evidencia es limitada [1] y otra concluye que no es posible sacar conclusiones debido a la baja calidad de la evidencia [5].
No identificamos guías de práctica clínica relevantes en esta área.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que la evidencia entregada en este resumen cambie con futura evidencia es alta debido a la incertidumbre existente.
No identificamos estudios publicados que no estén incluidos en las revisiones analizadas, sin embargo, se encuentra en curso una revisión sistemática que evaluará los múltiples tratamientos existentes en estos pacientes, la cual sin duda podría entregar información relevante [22].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corticoides intratimpánicos para la enfermedad de Ménière

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[4],[5],[6] que incluyen 15 estudios primarios reportados en 17 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16], [17],[18],[19],[20],[21], entre estos, siete estudios controlados aleatorizados [7],[8],[10],[11],[12],[13],[14] de los cuales cuatro comparan la intervención contra placebo o no tratamiento, que corresponde a la pregunta de interés de este resumen [7],[8],[12],[13]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Los cuatro estudios incluyeron pacientes con diagnóstico de enfermedad de Ménière con fracaso de tratamiento médico. El criterio diagnóstico utilizado en dos de los estudios [8] y [12] fue el de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) de 1995 para diagnóstico de enfermedad de Ménière definitiva, mientras que en los estudios restantes [7] y [13] ninguna de las revisiones sistemáticas especificó el criterio utilizado.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Los estudios evaluaron la inyección intratimpánica de dexametasona en diferentes esquemas: Dexametasona 4 mg/ml en una inyección y dexametasona 12 mg/ml en una inyección [7] Dexametasona 4 mg/ml en una inyección diaria por cinco días consecutivos [8] Dexametasona 8 mg/ml en una inyección diaria por tres días [12] (ninguna de las revisiones entrega el dato sobre el intervalo entre inyecciones) Dexametasona 0,2 mg/ml [13], (ninguna de las revisiones entrega el dato sobre el intervalo entre inyecciones) Tres estudios compararon contra inyección intratimpánica de placebo [7],[8],[12] y uno contra tratamiento médico [13].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces medidos se agruparon en: Vértigo Pérdida auditiva Tinitus Plenitud aural Efectos adversos del tratamiento Otros desenlaces: estudio electrofisiológico con electronistagmografía, electrococleografía extratimpánica y escala visual análoga para dolor.