Art therapy for schizophrenia?

Ruiz, Mar�a Isabel; Aceituno, David; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2017. 6845

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2017;17(Suppl1):e6845 doi: 10.5867/medwave.2017. 6845

Art therapy for schizophrenia?

Mar�a Isabel Ruiz, David Aceituno, Gabriel Rada

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Problema

Muchos pacientes con esquizofrenia persisten sintomáticos a pesar del uso de fármacos. Por esta razón se recomienda el uso de otro tipo de intervenciones como aquellas centradas en el arte o arteterapia. La Asociación Británica de Terapeutas de Arteterapia define este tratamiento como “una forma de psicoterapia que usa medios artísticos como su modo principal de expresión y comunicación” [1], en el cual el arte se utiliza como un medio para abordar asuntos emocionales que generan malestar.

Se piensa que esta intervención permitiría a los pacientes con esquizofrenia procesar experiencias emocionales, cognitivas y psicóticas a través del arte. Sin embargo, no está claro si produce mejoría clínica.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múiltiples bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No está claro si la arteterapia produce mejoría en la esquizofrenia, o si se trata de una terapia costo/efectiva porque la certeza de la evidencia existente es muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [2],[3],[4],[5],[6] que incluyen en total 20 estudios primarios que responden la pregunta de este resumen, reportados en 24 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15], [16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26], [27],[28],[29],[30], de los cuales cuatro corresponden a estudios controlados aleatorizados, reportados en ocho referencias [8],[12],[13],[14],[16],[17],[19],[28]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Si bien la definición de arteterapia podría incluir intervenciones basadas en danza u otras artes de la representación, o música, en este resumen sólo se ha considerado la definición que utilizan la mayoría de las revisiones sistemáticas, es decir, terapia relacionada con artes visuales o plásticas.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron pacientes con esquizofrenia. Un estudio incluyó un grupo de pacientes con esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar y trastorno de personalidad [28].

Tres estudios realizaron intervenciones con pacientes ambulatorios [8],[13],[28] y uno con pacientes en hospitalización cerrada [12].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Tres estudios realizaron intervenciones según los lineamientos de la Asociación Británica de Terapeutas de Arteterapia [8],[13],[28]. Un estudio [12] realizó intervenciones con orientación psicodinámica, que a pesar de no adherir explícitamente a la definición de la Academia Británica, la descripción de la intervención hace pensar que se asemeja a sus lineamientos. Todas las intervenciones se realizaron en formato grupal.

La frecuencia de intervenciones fue variable; un estudio realizó intervenciones de forma bisemanal [12], dos de forma semanal [8],[13] y uno cada dos semanas [28]. El tiempo de duración de las intervenciones fue variable, de seis semanas a un año.

Todos los estudios compararon contra tratamiento estándar. En un estudio [13] además se comparó con otra actividad grupal.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, las diferentes revisiones sistemáticas los agruparon en: efectividad (Scale for the Assessment of Negative Symptoms [SANS], Brief Psychiatric Rating Scale [BPRS], Brief Symptom Inventory [BSI] y escalas de funcionamiento social y calidad de vida), y aceptabilidad.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la arteterapia en la esquizofrenia está basada en cuatro estudios aleatorizados que incluyen 612 pacientes. Tres estudios midieron efectividad [8],[12],[13] y todos reportaron alguna medida de aceptabilidad. El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro si la arteterapia produce mejoría en la esquizofrenia porque la certeza de la evidencia existente es muy baja.
No está claro si la arteterapia es una intervención aceptable para los pacientes porque la certeza de la evidencia existente es muy baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen aplica de manera amplia a pacientes con esquizofrenia, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios.
No aplica a pacientes que reciben otro tipo de intervenciones basadas en disciplinas artísticas como música, danza o teatro.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

En la tabla de resumen se incluyeron los desenlaces críticos para la toma de decisiones de acuerdo a los autores de este resumen. Estos fueron definidos de forma amplia en las revisiones sistemáticas, sin embargo, incorporan resultados relevantes para los pacientes, como estimación de funcionamiento global y cambios en síntomas. Estos desenlaces coinciden con aquellos utilizados en revisiones y guías.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

No es posible realizar un adecuado balance riesgo/beneficio porque la certeza de la evidencia sobre la efectividad de la arteterapia en esquizofrenia es muy baja.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Considerando la evidencia existente, la mayoría de los pacientes y tratantes debiera inclinarse en contra de la intervención, debido a la incertidumbre existente y a las consideraciones de recursos.
En un análisis cualitativo de uno de los estudios aleatorizados [10], los pacientes que no asistieron a las sesiones reportaron poca motivación por el tratamiento. De los pacientes que sí asistieron, la mayoría notó efectos positivos, un aumento en su autoestima y en su capacidad de entender a otros. Esto mismo podría ocurrir en la práctica, donde la motivación no necesariamente dependa del efecto sobre la enfermedad, sino que influyan otros elementos, como preferencias del paciente y dificultades en el acceso.

Consideraciones de recursos

No es posible realizar una estimación del balance costo/beneficio porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de las revisiones identificadas difieren levemente entre ellas; algunas revisiones la plantean como una terapia promisoria para un conjunto de enfermedades más amplias, entre ellas la esquizofrenia [2],[4], mientras que otras revisiones plantean que la evidencia no es concluyente, al igual que lo concluido en este artículo [3],[5].
La guía del National Institute for Health and Care Excellence [31] sugiere incorporar las terapias de arte en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, especialmente en aquellos con síntomas negativos marcados. Sin embargo, la formulación de esta guía no incluyó el análisis de dos estudios aleatorizados citados en este resumen [12],[13].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta debido a la incertidumbre existente.
Existe al menos un estudio en curso [32] que podría entregar información relevante en el futuro.
La mayoría de las revisiones sistemáticas incluidas en este resumen tienen limitaciones importantes, ya sea en sus métodos o en su nivel de actualización. Nuevas revisiones sistemáticas de alta calidad podrían aportar mayor información al respecto.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Arteterapia para el tratamiento de la esquizofrenia o psicosis similares

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cinco revisiones sistemáticas [2],[3],[4],[5],[6] que incluyen en total 20 estudios primarios que responden la pregunta de este resumen, reportados en 24 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15], [16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26], [27],[28],[29],[30], de los cuales cuatro corresponden a estudios controlados aleatorizados, reportados en ocho referencias [8],[12],[13],[14],[16],[17],[19],[28]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos. Si bien la definición de arteterapia podría incluir intervenciones basadas en danza u otras artes de la representación, o música, en este resumen sólo se ha considerado la definición que utilizan la mayoría de las revisiones sistemáticas, es decir, terapia relacionada con artes visuales o plásticas.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Todos los estudios incluyeron pacientes con esquizofrenia. Un estudio incluyó un grupo de pacientes con esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar y trastorno de personalidad [28]. Tres estudios realizaron intervenciones con pacientes ambulatorios [8],[13],[28] y uno con pacientes en hospitalización cerrada [12].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Tres estudios realizaron intervenciones según los lineamientos de la Asociación Británica de Terapeutas de Arteterapia [8],[13],[28]. Un estudio [12] realizó intervenciones con orientación psicodinámica, que a pesar de no adherir explícitamente a la definición de la Academia Británica, la descripción de la intervención hace pensar que se asemeja a sus lineamientos. Todas las intervenciones se realizaron en formato grupal. La frecuencia de intervenciones fue variable; un estudio realizó intervenciones de forma bisemanal [12], dos de forma semanal [8],[13] y uno cada dos semanas [28]. El tiempo de duración de las intervenciones fue variable, de seis semanas a un año. Todos los estudios compararon contra tratamiento estándar. En un estudio [13] además se comparó con otra actividad grupal.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, las diferentes revisiones sistemáticas los agruparon en: efectividad (Scale for the Assessment of Negative Symptoms [SANS], Brief Psychiatric Rating Scale [BPRS], Brief Symptom Inventory [BSI] y escalas de funcionamiento social y calidad de vida), y aceptabilidad.