Is fluid restriction needed in heart failure?

Castro-Guti�rrez, Victoria; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2017.6817

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2017;17(Suppl1):e6817 doi: 10.5867/medwave.2017.6817

Is fluid restriction needed in heart failure?

Victoria Castro-Guti�rrez, Gabriel Rada

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Resumen

Habitualmente se recomienda la restricci�n de volumen en la insuficiencia card�aca. Sin embargo, esto no necesariamente est� sustentado por evidencia cient�fica. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples bases de datos, identificamos cinco revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen once estudios pertinentes a la pregunta, de los cuales siete corresponden a estudios controlados aleatorizados. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que la restricci�n de volumen en la insuficiencia card�aca probablemente disminuye la readmisi�n hospitalaria y podr�a disminuir la mortalidad, aunque la certeza de la evidencia para esto �ltimo es baja.

Problema

La insuficiencia cardiaca se caracteriza por una alta morbilidad, reducción de la calidad de vida, requerimientos de hospitalización e incremento en la mortalidad. Muchos de los signos de la insuficiencia cardíaca resultan de la retención de sodio y agua, por lo que se ha recomendado habitualmente limitar el consumo de líquidos en esta patología como una forma de contrarrestar la sobrecarga de volumen. Sin embargo, esta medida también podría tener consecuencias negativas, como sensación de sed, hipotensión ortostática e insuficiencia renal. No está claro si esta recomendación se encuentra respaldada por evidencia científica.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La restricción de volumen en la insuficiencia cardíaca probablemente disminuye la readmisión hospitalaria y podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia para esto último es baja.
No está claro cuál es el efecto de la restricción de volumen sobre la sensación de sed porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] que incluyen once estudios pertinentes a la pregunta de interés, reportados en 12 referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11], [12],[13],[14],[15],[16],[17], entre los cuales se cuentan siete estudios controlados aleatorizados reportados en ocho referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13]. Dos estudios evaluaron pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, por lo que no fueron considerados relevantes para la pregunta evaluada en este resumen [8],[10].
Esta tabla y el resumen en general se basan en los cinco estudios aleatorizados evaluando pacientes con insuficiencia cardiaca crónica [6],[7],[9],[11],[12].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Cuatro estudios evaluaron a pacientes con insuficiencia cardiaca compensada [6],[7],[9],[12] y uno a pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada [11].
El promedio de edad de los pacientes incluidos en los estudios fue de 71 años, y la mayoría de los participantes fueron hombres.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

En dos estudios la restricción fue de 1 litro al día [9],[11] y en tres fue de 1,5 litros al día [6],[7],[12].
Tres estudios agregaron además restricción de sodio [6], [11],[12].
Todos los estudios compararon contra placebo o tratamiento estándar.

Qué tipo de desenlaces midieron

Las distintas revisiones identificadas agruparon los desenlaces de la siguiente manera:

Mortalidad

Reingreso hospitalario

Sensación de sed

Duración de diuréticos intravenosos

Niveles de sodio

Niveles de creatinina

Niveles de BNP

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la restricción de volumen en la insuficiencia cardíaca está basada en cuatro estudios aleatorizados que incluyen 678 pacientes, ya que uno de los estudios no reportó ninguno de los desenlaces de interés, o no lo hizo de manera que pudieran ser incorporados en un metanálisis [12]. Cuatro estudios midieron el desenlace mortalidad y readmisión hospitalaria [6],[7],[9],[11] y tres estudios midieron el desenlace sensación de sed [6],[7],[9].

El resumen de los resultados es el siguiente:

La restricción de volumen en la insuficiencia cardíaca podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.
La restricción de volumen en la insuficiencia cardíaca probablemente disminuye la readmisión hospitalaria. La certeza de la evidencia es moderada.
No está claro si la restricción de volumen aumenta la sensación de sed porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a una amplia gama de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
Sin embargo, la evidencia existente no permite descartar si en algún subgrupo esta medida pudiera ser perjudicial. Por ejemplo, presencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca avanzada, restricción de sodio o utilización concomitante de diuréticos.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incluidos en la tabla de resumen de resultados son aquellos críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen. Coinciden con aquellos habitualmente reportados en las revisiones y guías analizadas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Si bien la certeza de la evidencia es limitada, se trata de una medida con un balance beneficio/riesgo favorable.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Se trata de una medida habitualmente recomendada, de bajo costo y probablemente beneficiosa, por lo que la gran mayoría de los pacientes y tratantes deberían inclinarse a favor de su utilización.
Es importante informar al paciente sobre la incertidumbre existente, tanto para los beneficios como para los efectos adversos.

Consideraciones de recursos

La restricción de fluidos supone una inversión mínima de recursos. Considerando su posible impacto en la mortalidad y readmisión hospitalaria se trataría una medida costo/efectiva.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Este resumen coincide parcialmente con las revisiones sistemáticas identificadas, las cuales concluyen que es una intervención segura, o que la evidencia existente es limitada. Una de las revisiones se centra exclusivamente en la sensación de sed en insuficiencia cardíaca [5], e incorpora un análisis más completo que el presentado en este resumen, aunque también concluye que existe incertidumbre importante.
Nuestro resumen es parcialmente concordante con las principales guías clínicas, aunque estas reparan menos en la incertidumbre existente. Por ejemplo, la guía clínica de la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology recomienda evitar el exceso de ingesta de fluidos [18], restringiendo de 1,5 a 2 litros al día en pacientes con insuficiencia cardiaca severa para aliviar síntomas de congestión. La restricción de fluidos basada en el peso puede que cause menos sed (30 cc/kg peso, 35 cc/kg si pesa más de 85 kg). La guía de la Heart Failure Society of America, recomienda la restricción diaria de ingesta de fluidos (<2 L) en pacientes con hiponatremia severa (Na < 130 mEq/L) y considerarla en todos los pacientes con sobrecarga de volumen de difícil control con altas dosis de diuréticos y restricción de sodio [19]. La guía ACCF/AHA 2013 también recomienda restricción de líquidos [20].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que nueva evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre existente.
De acuerdo a los registros de la WHO International Clinical Trials Registry Platform existen al menos dos estudios que no han sido publicados, y que podrían aportar información relevante [21],[22].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Restricción de volumen para la insuficiencia cardiaca crónica

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] que incluyen once estudios pertinentes a la pregunta de interés, reportados en 12 referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11], [12],[13],[14],[15],[16],[17], entre los cuales se cuentan siete estudios controlados aleatorizados reportados en ocho referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13]. Dos estudios evaluaron pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, por lo que no fueron considerados relevantes para la pregunta evaluada en este resumen [8],[10]. Esta tabla y el resumen en general se basan en los cinco estudios aleatorizados evaluando pacientes con insuficiencia cardiaca crónica [6],[7],[9],[11],[12].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Cuatro estudios evaluaron a pacientes con insuficiencia cardiaca compensada [6],[7],[9],[12] y uno a pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada [11]. El promedio de edad de los pacientes incluidos en los estudios fue de 71 años, y la mayoría de los participantes fueron hombres.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	En dos estudios la restricción fue de 1 litro al día [9],[11] y en tres fue de 1,5 litros al día [6],[7],[12]. Tres estudios agregaron además restricción de sodio [6], [11],[12]. Todos los estudios compararon contra placebo o tratamiento estándar.
Qué tipo de desenlaces midieron	Las distintas revisiones identificadas agruparon los desenlaces de la siguiente manera: Mortalidad Reingreso hospitalario Sensación de sed Duración de diuréticos intravenosos Niveles de sodio Niveles de creatinina Niveles de BNP