Is epidural steroid injection effective for degenerative lumbar spinal stenosis?

Flores, Sebasti�n; Molina, Marcelo

doi:10.5867/medwave.2015.6315

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2015;15(Suppl3):e6315 doi: 10.5867/medwave.2015.6315

Is epidural steroid injection effective for degenerative lumbar spinal stenosis?

Sebasti�n Flores, Marcelo Molina

References | Download PDF | Print | A(+) A(-) | Easy read

Resumen

Existe una variada cantidad de alternativas no quir�rgicas para tratar el dolor radicular producido por la raquiestenosis lumbar degenerativa. Los corticoides epidurales se utilizan desde hace varias d�cadas, sin embargo la eficacia reportada en la literatura es muy variable. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos nueve revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen siete estudios aleatorizados. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que la inyecci�n de corticoides epidurales probablemente tiene poco o nulo efecto en reducir el dolor radicular por estenorraquis.

Problema

La raquiestenosis lumbar degenerativa es la disminución del área del canal raquídeo, secundaria a los cambios discales y a la artrosis facetaria de la columna que predomina en personas mayores de 65 años. Su síntoma más significativo es la claudicación neural intermitente que limita la deambulación debido al dolor en las extremidades, produciendo un gran deterioro en la calidad de vida de las personas.

Dentro de las alternativas no quirúrgicas la infiltración epidural interlaminar de corticoides es frecuentemente utilizada con el objetivo de producir alivio sintomático, mejorar la funcionalidad del paciente y eventualmente evitar la cirugía. Entre sus riesgos se encuentra lesión radicular, cefalea post punción, trastornos metabólicos, rash cutáneo, e insomnio, entre otros [1].

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La infiltración de corticoides epidural interlaminar probablemente tiene poco o nulo efecto en reducir el dolor radicular por estenorraquis lumbar degenerativa.
Considerando los potenciales riesgos catastróficos y los costos asociados, el balance sería desfavorable para el uso de esta intervención.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos nueve revisiones sistemáticas [2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10] que incluyen ocho estudios primarios [11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18], entre ellos siete estudios controlados aleatorizados [11],[12],[13],[15],[16],[17],[18]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos. De los siete estudios aleatorizados, solo uno presentó datos susceptibles de ser incluidos en el resumen de resultados [13]. El resto de los estudios solo fueron utilizados para las consideraciones para la toma de decisión.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Cinco estudios incluyeron pacientes con dolor radicular solo por estenorraquis lumbar [12],[13],[15],[17],[18], mientras que dos estudios incluyeron pacientes con dolor radicular debido a estenorraquis y a hernia lumbar del núcleo pulposo [11],[16].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Los siete estudios incluidos en este resumen utilizaron como intervención la infiltración epidural interlaminar de corticoides [11],[12],[13],[15],[16],[17],[18]. Dos estudios no dejaron claro qué corticoide utilizaron [12],[17], tres emplearon metilprednisolona [11],[16], [18], uno betametasona [13] y otro triamcinolona [15]. De los tres estudios que usaron metilprednisolona, uno utilizó 40 mg [18], mientras que los otros dos utilizaron 80 mg [11],[16]. El estudio que usó betametasona utilizó 6 mg [13], mientras que el que usó triamcinolona utilizó 60 mg [15]. Cuatro estudios no mencionaron cuántas infiltraciones utilizaron [12],[13],[15],[16], y los otros tres estudios usaron dos o más infiltraciones [11],[17],[18]. Cinco estudios compararon contra placebo utilizando una infiltración en el mismo lugar solo con anestésicos locales [11],[13],[16],[17],[18]. Un estudio comparó contra un grupo sin intervención [15], y un estudio no dejó claro contra qué intervención comparó [12].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces medidos fueron reducción del dolor en extremidades inferiores, con escala visual analógica (EVA) y cambio en discapacidad con el puntaje del Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) y el Oswestry Disability Index (ODI). El tiempo en que se midió el efecto fue muy variado en los diferentes estudios, desde una semana después de la primera intervención hasta 4 años después. Sin embargo para la realización del metanálisis solo se consideraron los desenlaces hasta las 12 semanas después de la primera infiltración.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la infiltración epidural interlaminar lumbar de corticoides está basada en el único estudio que reportó adecuadamente la reducción del dolor, que incluye 60 pacientes [20].

La infiltración de corticoides epidural interlaminar probablemente tiene poco o nulo efecto en la reducción del dolor radicular por estenorraquis degenerativa. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada se aplica a pacientes que padecen de dolor radicular en extremidades inferiores debido exclusivamente a estenosis lumbar de causa degenerativa. Debido a la selección de estudios que se utilizó, esta información no puede ser aplicada a estenosis lumbar por alguna causa diferente a la degenerativa.
En cuanto a la edad, no se aplica a población menor de 15 años, puesto que corresponde a un grupo con características diferentes.
Con respecto a la intervención, esta evidencia se aplica solo para la infiltración epidural interlaminar. Los estudios con infiltración transforaminal no fueron considerados en este resumen.
En cuanto al tiempo del desenlace, esta evidencia se aplica hasta las primeras 12 semanas desde la primera intervención realizada.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

El desenlace resumido es la reducción del dolor general, en espalda y extremidades inferiores. Este corresponde al único desenlace crítico para la toma de decisión según la opinión de los autores de este resumen.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Los riesgos de la infiltración epidural lumbar interlaminar de corticoides son poco frecuentes. La certeza de la evidencia es moderada, pero algunos clínicos podrían inclinarse a utilizarla a pesar de esta limitación debido a las pocas complicaciones y al bajo costo del procedimiento en algunos centros.

Consideraciones de recursos

El costo de la intervención es variable dependiendo del centro en que se realice. Considerando que la efectividad del procedimiento a tres meses es baja, la intervención no sería costoefectiva en centros donde el costo sea elevado, no obstante en centros donde el costo sea bajo, sí lo sería.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Si bien la conclusión de este resumen se basa fundamentalmente en un estudio aleatorizado que presentaba datos apropiados para el análisis propuesto, esta es concordante con la de la revisión sistemática más actualizada [5].
Este resumen es parcialmente discordante con la principal guía clínica sobre este tema (North American Spine Society) [19], la cual recomienda usar la inyección epidural interlaminar de corticoides para la estenorraquis. Esta guía clínica sin embargo, sólo incluye estudios hasta el año 2011.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Futura evidencia podría cambiar las conclusiones de este resumen. Si bien la certeza de la evidencia es moderada, esta proviene de solo un estudio aleatorizado, y existen varios estudios en curso evaluando la misma pregunta.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Inyección epidural de corticoides para la raquiestenosis lumbar degenerativa

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.