Problema

El accidente vascular encefálico es una de las complicaciones más serias de la fibrilación auricular. La orejuela de la aurícula izquierda es la fuente de más del 90% de los trombos en pacientes con fibrilación auricular no valvular, por lo que el cierre percutáneo de la orejuela de aurícula izquierda ha emergido como una alternativa interesante a la terapia convencional con anticoagulantes orales. Si bien se trata de una intervención poco invasiva, puede presentar complicaciones como sangrados mayores y derrame pericárdico, entre otras.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda está basada en un estudio aleatorizado que incluye 707 pacientes.

• El cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda podría disminuir el número total de accidentes vasculares en comparación con el tratamiento anticoagulante. La certeza de la evidencia es baja.
• El cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda podría disminuir la mortalidad en comparación con el tratamiento anticoagulante. La certeza de la evidencia es baja.
• Existe incertidumbre sobre si el cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda aumenta o disminuye los accidentes vasculares isquémicos en comparación con el tratamiento anticoagulante porque la certeza de la evidencia es muy baja.
• El cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda probablemente disminuye los accidentes vasculares hemorrágicos en comparación con el tratamiento anticoagulante. La certeza de la evidencia es moderada.
• Existe incertidumbre sobre si el cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda aumenta o disminuye el sangrado mayor porque la certeza de la evidencia es muy baja. 

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Este estudio incluyó sólo pacientes con fibrilación auricular no valvular paroxística, persistente o permanente y sin contraindicación de anticoagulación oral. Si bien no constituyen directamente el mismo grupo estudiado, es razonable aplicar esta evidencia a pacientes con contraindicación de anticoagulación oral.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces presentados en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen. Además son aquellos mencionados en las principales  guías clínicas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

No es posible realizar una estimación del riesgo/beneficio sobre la intervención por el momento, dado que la certeza de la evidencia es muy baja, pero probablemente disminuye los accidentes vasculares hemorrágicos en comparación con el tratamiento anticoagulante con un nivel de certeza moderado. El cierre percutáneo de orejuela de aurícula izquierda presenta riesgos durante el procedimiento como derrame pericárdico, sangrado mayor, accidente vascular encefálico isquémico intra-procedimiento y embolia aerea del dispositivo que deben ser equiparados contra beneficios aún inciertos para la toma de decisión médica.

Consideraciones de recursos

El cierre percutáneo de orejuela de aurícula izquierda es un procedimiento caro y que no se encuentra ampliamente disponible. Además existe escasa experiencia en su realización en muchos centros, lo que aumenta el riesgo de complicaciones. Si el efecto sobre la mortalidad fuera certero, existe la posibilidad de que este procedimiento sea costo-efectivo.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones presentadas en este resumen son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas. Las conclusiones de este resumen concuerdan con las de las principales guías de manejo de fibrilación auricular [5],[6],[7], aunque con algunas discrepancias; consideran que aún no existe evidencia que confirme la superioridad de este procedimiento sobre la anticoagulación oral crónica, pero que sí resulta ser una alternativa a los anticoagulantes orales para pacientes con alto riesgo de accidente vascular encefálico con contraindicación a terapia de anticoagulación oral crónica.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura información cambie lo presentado en este resumen es alta, debido a la baja certeza de la evidencia. Existe al menos un estudio en curso del cual aún no hay resultados de largo plazo, que aportará información relevante para esta pregunta [8]. Por otra parte, se ha reportado un seguimiento más prolongado del estudio aleatorizado incluido en este resumen, lo cual aún no está incluido en las revisiones sistemáticas existentes [9]. Por último, datos de subsecuentes estudios con dispositivos WATCHMAN sugieren una mitigación de complicaciones relacionadas a la implantación del dispositivo dada por una mayor experiencia de los operadores [10].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia (versión estática).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Percutaneous atrial appendage occlusion versus warfarin for atrial fibrillation

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Matriz de evidencia (versión estática).

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