Is there any difference between angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for heart failure?

Rain, Carmen; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2015.6177

Living FRIendly Summaries of the Body of Evidence using Epistemonikos (FRISBEE)

Medwave 2015 Jul;15(Suppl 1):e6177 doi: 10.5867/medwave.2015.6177

Is there any difference between angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for heart failure?

Carmen Rain, Gabriel Rada

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Resumen

Los antagonistas del receptor de angiotensina son habitualmente considerados equivalentes a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con insuficiencia cardiaca cr�nica y fracci�n de eyecci�n disminuida. Incluso algunas de las principales gu�as cl�nicas lo recomiendan como primera alternativa debido a un perfil de efectos adversos m�s favorable. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen ocho estudios aleatorizados. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que los antagonistas del receptor de angiotensina probablemente tienen el mismo efecto sobre la mortalidad que los inhibidores de la enzima convertidora, y podr�an ser equivalentes tambi�n en su efecto sobre el riesgo de hospitalizaciones. El abandono de tratamiento por efectos adversos es probablemente menor con antagonistas del receptor de angiotensina que con inhibidores de la enzima convertidora.

Problema

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han demostrado disminución de mortalidad y morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica. En general se considera que la eficacia de los antagonistas del receptor de angiotensina es similar, pero dado que su costo es algo mayor, pero su perfil de efectos adversos leves es más favorable, las recomendaciones de las principales guías difieren entre utilizarlos como primera línea o reservarlos para pacientes que no toleran los primeros.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Los antagonistas del receptor de angiotensina probablemente tienen el mismo efecto sobre la mortalidad que los inhibidores de la enzima convertidora, y podrían ser equivalentes también en su efecto sobre el riesgo de hospitalizaciones.
El abandono de tratamiento por efectos adversos es probablemente menor con antagonistas del receptor de angiotensina que con inhibidores de la enzima convertidora.
Las conclusiones de este resumen son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas y con las principales guías clínicas.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4] que incluyen ocho estudios controlados aleatorizados [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

El promedio de edad en los distintos estudios varió entre 56 y 74 años.

Todos los estudios incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, siendo la causa isquémica la predominante. En cuanto a clasificación por capacidad funcional, ningún estudio incluyó pacientes en etapa 1 de la NYHA.
Todos los estudios restringieron la inclusión a pacientes con fracción de eyección disminuida; dos exigieron que sea menor o igual a 45% [8],[9], cinco < 40% [5],[6],[7],[10],[11] y uno menor a 35% [12].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

El inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina utilizado en los estudios fue enalapril en 5 estudios [5],[6],[8],[9],[12], captopril en dos [7],[11] y lisinopril en uno [10].

El antagonista del receptor de angiotensina utilizado como comparador fue losartán en cuatros estudios [7],[9],[11],[12], valsartán en dos [8],[10], telmisartán en uno [6] y candesartán en uno [5].

Qué tipo de desenlaces midieron

Muerte por cualquier causa o por causa cardiovascular, hospitalización por causa cardiaca, abandono de tratamiento, calidad de vida, test de caminata, marcadores neurohumorales y parámetros ecocardiográficos.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los inhibidores de la enzima convertidora comparados con los antagonistas del receptor de angiotensina está basada en ocho estudios aleatorizados que incluyen 5201 pacientes. Todos los estudios reportaron mortalidad total y tres reportaron hospitalización por cualquier causa [5],[7],[11].

Los antagonistas del receptor de angiotensina probablemente tienen el mismo efecto sobre la mortalidad que los inhibidores de la enzima convertidora. La certeza de la evidencia es moderada.
Los antagonistas del receptor de angiotensina podrían ser equivalentes a los inhibidores de la enzima convertidora en su efecto sobre el riesgo de hospitalizaciones. La certeza de la evidencia es baja.
El abandono de tratamiento por efectos adversos es probablemente menor con antagonistas del receptor de angiotensina que con inhibidores de la enzima convertidora. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los estudios incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida sin distinción de etiología.
Si bien los estudios incluyeron solo pacientes con clasificación de NYHA etapa 2 o superior, es razonable extrapolar la evidencia a pacientes con capacidad funcional 1 en los cuales se ha decidido utilizar alguno de los dos fármacos evaluados en este resumen.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces presentados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión según la opinión de los autores del resumen, y coinciden con aquellos utilizado en las principales guías clínicas
[13],[14],[15],[16].

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Dado que no existirían diferencias en cuanto al beneficio, el balance se inclina a favor de los antagonistas del receptor de angiotensina debido a la menor frecuencia de efectos adversos.

Consideraciones de recursos

Si bien el costo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina es menor que el de los antagonistas del receptor de angiotensina, estos siguen siendo en general de bajo costo. Al tener un perfil de efectos adversos más favorable, y por lo tanto mayor adherencia, podrían tener un balance costo-beneficio favorable. Sin embargo, en escenarios en donde el costo de los antagonistas del receptor de angiotensina sea mayor, esta suposición podría no cumplirse.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

La conclusión presentada en este resumen es concordante con las revisiones sistemáticas identificadas [1],[2],[3],[4].
Las conclusiones de este resumen concuerdan con las principales guías clínicas, aunque estas difieren levemente entre ellas. Algunas recomiendan los antagonistas del receptor de angiotensina por sobre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [13][14], y otras [15],[16] mencionan que aún no existe evidencia que confirme la superioridad de uno sobre otro, por lo que recomiendan utilizar antagonistas del receptor de angiotensina solo en aquellos pacientes que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que la evidencia cambie con futuros estudios es baja, debido a la certeza de esta evidencia.
No identificamos estudios adicionales que estén en curso, por lo que es improbable que aparezca nueva información relevante para esta pregunta en el futuro.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia (versi�n est�tica).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Angiotensin-receptor blockers versus angiotensin converting enzyme inhibitors for heart failure

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4] que incluyen ocho estudios controlados aleatorizados [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	El promedio de edad en los distintos estudios varió entre 56 y 74 años. Todos los estudios incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, siendo la causa isquémica la predominante. En cuanto a clasificación por capacidad funcional, ningún estudio incluyó pacientes en etapa 1 de la NYHA. Todos los estudios restringieron la inclusión a pacientes con fracción de eyección disminuida; dos exigieron que sea menor o igual a 45% [8],[9], cinco < 40% [5],[6],[7],[10],[11] y uno menor a 35% [12].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	El inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina utilizado en los estudios fue enalapril en 5 estudios [5],[6],[8],[9],[12], captopril en dos [7],[11] y lisinopril en uno [10]. El antagonista del receptor de angiotensina utilizado como comparador fue losartán en cuatros estudios [7],[9],[11],[12], valsartán en dos [8],[10], telmisartán en uno [6] y candesartán en uno [5].
Qué tipo de desenlaces midieron	Muerte por cualquier causa o por causa cardiovascular, hospitalización por causa cardiaca, abandono de tratamiento, calidad de vida, test de caminata, marcadores neurohumorales y parámetros ecocardiográficos.