Key Words: Sex Education, Sexual and gender minorities, Women who have sex with women, Health and sexual behaviour

Introducción

El abordaje histórico de la sexualidad parte de una visión dicotómica heterosexista en la que, a través de los procesos de socialización, la política, la religión, la cultura, la familia, la escuela, los medios de comunicación y la ciencia; tienen un papel fundamental en la producción y reproducción del heterocentrismo. Este invisibiliza las sexualidades periféricas, incluyendo al colectivo formado por mujeres que tienen sexo con otras mujeres, y contribuye a su estigmatización en aras de mantener un sistema etnocéntrico y heteropatriarcal prefijado[1],[2],[3].

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) abordan el estudio de las conductas sexuales de hombres que tienen sexo con hombres al ser considerado un grupo de alto riesgo de infecciones de transmisión sexual y objeto de procesos de estigmatización[4]. No obstante, a pesar de situarse las mujeres que tienen sexo con otras mujeres en el mismo escenario, las respectivas instituciones no han contribuido de la misma forma a su estudio.

Por otro lado, cabe señalar que para un correcto abordaje del estudio de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres es necesario delimitar el conjunto de ellas que se incluyen dentro de esta categoría, englobando a las mujeres lesbianas, bisexuales, con conductas heterosexuales y con prácticas homosexuales, que tienen relaciones sexuales con mujeres transexuales y/o transgénero (trans) y hombres trans que tienen sexo con mujeres[5].

Diferentes autores ponen de manifiesto que la literatura existente sobre las mujeres que tienen sexo con otras mujeres es escasa en comparación con la de hombres que tienen sexo con otros hombres y denotan una clara vinculación con el abordaje de la salud sexual. En referencia a mujeres que tienen sexo con otras mujeres las revisiones bibliográficas existentes se focalizan en contextos específicos como Estados Unidos[6], Sudáfrica[7] o Asia, América Latina y del Caribe y África[8], o sobre la vaginosis bacteriana[9]. Asimismo, destaca la casi inexistencia de estudios en lengua no anglosajona y la inexistencia de revisiones bibliográficas en español. Es por ello, que se propone realizar una investigación bibliográfica narrativa con el objetivo de sintetizar el estado de la cuestión en el estudio de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres.

Metodología

Se realizó una investigación documental a través de una revisión narrativa de estudios sobre mujeres que tienen sexo con otras mujeres[10]. Para ello, la búsqueda de los trabajos se efectuó en octubre de 2019 en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Scopus, Dialnet y Taylor and Francis. Con el objeto de obtener un mayor número de documentos, se llevó a cabo una estrategia metodológica en la que no se introdujeron restricciones en la tipología de documentos ni fechas de publicación. Los términos empleados para la búsqueda fueron “mujeres que tiene sexo con mujeres” y “women who have sex with women” (Figura 1). 

Como criterios de inclusión se consideraron: 

1. Trabajos alojados en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Scopus, Dialnet y Taylor and Francis. 
2. Trabajos en los que se analizaba como temática central las mujeres que tienen sexo con otras mujeres a través de revisiones bibliográficas o investigaciones (cualitativas, cuantitativas y/o mixtas), excluyendo las cartas al director/editor, opiniones y anécdotas. 
3. Revisiones o investigaciones en cuyo título se hace alusión a mujeres que tienen sexo con mujeres. 
4. Documentos alojados en abierto en las bases de datos. 
5. Documentos publicados sin restricción de fechas.

Una vez identificados los documentos, se realizó un proceso codificación de cada estudio, considerando como categorías: 

• Autores. 
• Año de publicación. 
• Metodología (revisión narrativa o sistemática e investigación cuantitativa, cualitativa o mixta). 
• Contexto/país. 
• Muestra.
• Instrumento de recogida de datos.
• Principales resultados de cada estudio. 

Los datos obtenidos fueron codificados en una base de datos para su posterior análisis a través del programa Nvivo y discusión.

Se identificaron un total de 679 artículos (universo de población), resultando 162 artículos abiertos a tamizar. Mediante lectura de títulos y resúmenes se descartan 122 artículos según criterios de exclusión, resultando 40 artículos elegibles (población muestra) a los que se les realiza lectura completa. 

Figura 1. Artículos identificados.

En referencia al año de publicación los documentos analizados estaban insertos en un intervalo comprendido entre 1998 y 2019, siendo seis de 2014, cuatro de 2018, 2015 y 2010, tres de 2016 y 2006, dos de 2017 y 2001 y uno de 2019, 2013, 2012, 2011, 2009, 2008, 2005, 2004, 2002, 2000 y 1998. Asimismo, destaca que en los años 2007, 2003 y 1999 no se identificaron artículos y los años con mayor número de publicaciones son 2014 (15%), 2018, 2015 y 2010 (10% respectivamente). 

Por otro lado se observa que 30 documentos son investigaciones cuantitativas (70%), aunque también se identifican dos investigaciones cualitativas, una investigación mixta y siete revisiones bibliográficas (tres narrativas y cuatro sistemáticas). Tomando en consideración el contexto de las investigaciones, destaca que 17 (42,5%) se contextualizan en Estados Unidos, cuatro en Australia, cuatro en Brasil, dos en Inglaterra y una en China, Kenia, Argentina, Lesotho y Canadá (respectivamente), y otro conjuntamente en Estados Unidos-Europa-Australia-Canadá.

En cuanto a la muestra objeto de estudio, en 31 documentos son mujeres (77,5%), en dos hogares (hombres y mujeres) y en siete documentos científicos. En referencia a las técnicas de recogida de datos utilizadas, en 11 hacen uso de historiales médicos (27,5%), en nueve (22,5%) de cuestionarios (siete autoadminitstrado y seis en línea), en siete (17,5%) revisión de fuentes secundarias (17,5%), en tres análisis de un estudio publicado (7,5%), en dos (5%) entrevistas (una presencial y una telefónica), y en cuatro utilizan la combinación de diferentes técnicas (una observación y entrevistas, dos cuestionario e historial médico, una cuestionario y grupos de discusión).

Resultados

Realizando un análisis sobre las temáticas que abordan los estudios identificados, se aprecian tres grandes metacategorías (Figura 2). La primera hace referencia a aspectos formativos sobre educación sexual. En este sentido se manifiesta la necesidad de promover acciones formativas dirigidas a mujeres que tienen sexo con otras mujeres ante la insatisfacción patente sobre la información que reciben[11], o debido a que reciben menos información por parte de los profesionales de la salud que las mujeres que tienen sexo con hombres[12]. También destaca que la principal vía de información declarada por mujeres que tienen sexo con otras mujeres son las fuentes informales (especialmente por parte de parejas y amistades), y que gran parte de las acciones realizadas desde el ámbito educativo, utilizan modelos de educación sexual heterocentristas, invisibilizando así las identidades queer[12]. También se incluyen nociones vinculadas a los profesionales de la salud, a través de los cuales se destaca que la falta de información e interiorización de estigmas y prejuicios sobre las mujeres que tienen sexo con otras mujeres tienen implicaciones en los diagnósticos[6],[13]; resultando una barrera para una salud óptima en este segmento de la población. En este sentido, los profesionales deben contemplar la necesidad de: 

• Fomentar la confianza y la comunicación para proporcionar un ambiente acogedor, de apoyo y libre de prejuicios[6].
• Preguntar sobre la orientación sexual de los pacientes en las consultas[14].
• Ofrecer información especializada sobre mujeres que tienen sexo con otras mujeres a las pacientes[14]. 
• Derivar a recursos comunitarios culturalmente sensibles y asesores legales para favorecer una atención adecuada[6].

Figura 2. Temáticas de los estudios analizados.

Otra de las metacategorías identificadas versa sobre la sexualidad en tanto en cuanto a las prácticas sexuales que realizan las mujeres que tienen sexo con otras mujeres, la disfunción sexual y los condicionantes socioculturales. En este sentido, diferentes estudios señalan que las principales prácticas sexuales de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres son el sexo oral/vaginal y la penetración vaginal digital[11], el sexo oral/anal[15],[16] y el uso de juguetes o instrumentos estimulantes[16],[17],[18]. Aunque también se identifican otras prácticas como las relaciones sexuales con múltiples parejas dentro de las redes sexuales[19],[20], el sexo casual fuera de la relación sentimental[21] y el sexo fetichista con sangre[15].

Respecto a la sexualidad también se identifica un estudio a nivel internacional que analiza la disfunción sexual en mujeres que tienen sexo con otras mujeres, poniendo de manifiesto que, en una muestra de 1556 mujeres, 8% reportó molestia sobre la función sexual, 17,5% incontinencia urinaria de esfuerzo, 58,6% infección por levadura, 41,1% depresión y 48% agresión sexual (37,1% en la infancia, 5,3% siendo adulta y 6,6% durante la infancia y la adultez). El mismo estudio presenta como variables asociadas con la disfunción sexual femenina: 

• La molestia subjetiva moderada o grave respecto a la función sexual. 
• La vejiga hiperactiva. 
• El tener pareja.
• No haber estado embarazada[22]. 

También, dentro de la matacategoría sexualidad se incluyen artículos que la vinculan con aspectos socioculturales. Así variables como el sexo, la heteronormatividad, la homofobia y los mensajes sociales se describen como factores de impacto en la función sexual de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres[13],[23] y en su estado psicológico, especialmente en lo que refiere al estrés y la interiorización de la homofobia[6]. Por otro lado, se identifican estudios que ponen de manifiesto que en adolescentes el acoso escolar, el rechazo familiar y el comportamiento sexual de riesgo son determinantes para las actitudes de riesgo de infecciones de transmisión sexual y embarazo[6]. Lo mismo sucede en población, tanto adolescente como adulta, con la existencia de experiencias clínicas[6],[24],[25] y comunitarias negativas[24], producto de la interiorización de estigmas y prejuicios sobre la diversidad sexual. También se aprecia la existencia de tres principales influencias sobre la seguridad sexual[19]: las expectativas institucionales (normas familiares, religiosas y de pares), la conexión emocional (sentimiento de amor, felicidad, confianza y desconfianza) y las conductas sexuales (práctica de detección de infecciones de transmisión sexual, uso de anticonceptivos y relaciones sexuales con múltiples parejas dentro de las redes sexuales). Lo propio sucede con la existencia de factores socioculturales que dificultan el acceso a la atención ginecológica de mujeres que tienen sexo con otras mujeres: un bajo nivel de ingresos, no haber tenido relaciones sexuales con hombres, tener un lenguaje corporal masculino y poseer experiencias negativas en los servicios de salud[25]. 

La tercera de las metacategorías identificadas hace referencia a infecciones de transmisión sexual, a través de la cual se incluyen estudios que versan sobre ellas y otros que centran su atención en la vaginosis bacteriana, el virus del papiloma humano y el virus de inmunodeficiencia humana.  

Realizando un análisis de los estudios que tratan las infecciones de transmisión sexual a nivel general, se observa que estas en general se identifican como barreras para la salud óptima en mujeres que tienen sexo con otras mujeres junto con la obesidad, el consumo de tabaco, el uso de sustancias, los problemas de salud mental, la violencia de pareja y algunos tipos de cáncer[6]. Destaca la alta prevalencia de infecciones de transmisión sexual y la falta de información en mujeres que tienen sexo con otras mujeres[14],[26],[27]. Siendo las infecciones de transmisión sexual más frecuentes la vaginosis bacteriana, la cándida, la hepatitis C y el virus de inmunodeficiencia humana; y las menos frecuentes las verrugas genitales, el herpes genital, la tricomoniasis, la clamidia, la enfermedad inflamatoria pélvica y la gonorrea[28],[29]. Asimismo, se describe un alto nivel de reincidencia de infecciones de transmisión sexual en mujeres que tienen sexo con otras mujeres, especialmente con el virus del papiloma humano, las verrugas anogenitales, el herpes genital y enfermedad inflamatoria pélvica[30]. Por otro lado, a través de los estudios analizados, se identifican diferentes factores de riesgo asociados a las infecciones de transmisión sexual tales como:

1. La existencia de estresores psicosociales como síntomas depresivos, encarcelamiento y violencia en pareja[31],[32].
2. El no uso de métodos de barrera[14],[19],[32],[33],[34]. 
3. El número de parejas sexuales y la participación en relaciones sexuales con múltiples parejas dentro de las redes sexuales[19],[33],[34]. 
4. El sexo con hombres[28],[33].
5. El uso de juguetes sexuales[33]. 
6. El sangrado durante relaciones sexuales[33]. 
7. El uso de drogas previamente o durante las relaciones sexuales[28],[29],[34].
8. La marginación, las experiencias de abuso y la falta de apoyo social[28],[32],[34].
9. El desconocimiento sobre las infecciones de transmisión sexual y la obtención de información por vías informales[14],[32],[34]. 
10. La dificultad de acceso a los servicios de salud[32]. 
11. No realizarse pruebas serológicas con frecuencia[26],[32]. 
12. La consideración de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres como población de bajo riesgo[8]. 
13. La interiorización de la fobia a lesbianas, gais, bisexuales, transgénero e intersexuales en los profesionales de los servicios de salud, familia o redes de apoyo[19],[24],[32].

Finalmente, se aprecia la vinculación entre las infecciones de transmisión sexual con problemas de salud mental y psicosociales como la depresión, cuadros de ansiedad y trastorno de estrés postraumático, intentos de suicidio y hospitalizaciones psiquiátricas[30].

Por otro lado, destaca que los estudios reflejan que el riesgo del virus del papiloma humano es más bajo en mujeres que tienen sexo con otras mujeres que en aquellas que tienen sexo con hombres y más frecuente en mujeres seropositivas, independientemente de su preferencia sexual[35]. No obstante, se identifica que las mujeres que tienen sexo con otras mujeres tienen menos hábito de realizar la prueba de Papanicolaou que las mujeres que solo tienen sexo con hombres[36]. Respecto a la prevalencia del virus del papiloma humano existe una disparidad de datos, asociándola entre 13[37] y 30%; siendo los tipos más frecuentes los virus del papiloma humano 31/33/35/39, seguido del 16[38]. Asimismo, se identifican como factores de riesgo: 

1. El sexo con hombres.
2. El no uso de métodos de barrera. 
3. Las experiencias adversas previas.
4. La creencia de que las pruebas de Papanicolaou son innecesarias[37].

Respecto al virus de inmunodeficiencia humana, los estudios identificados sitúan la prevalencia en mujeres que tienen sexo con otras mujeres en niveles inferiores al 10%. No obstante, se pone de manifiesto que la prevalencia varía según contexto: mínimo en Asia oriental y el Pacífico, menor al 3% en América Latina y el Caribe y entre un 7% y un 9,6% en África subsahariana. También se refleja la necesidad de informar adecuadamente las estrategias de prevención del virus de inmunodeficiencia humana que satisfagan las necesidades específicas del colectivo de mujeres que tienen sexo con otras mujeres[7],[8],[26].

Finalmente, destaca que los diferentes estudios analizados señalan que la prevalencia de la vaginosis bacteriana es media alta, situándose en una franja de entre 23 y 42%, aunque su variabilidad depende del contexto y del año en que se realizaron las mediciones[16],[17],[20],[39],[40],[41]. Asimismo, se constata la existencia de incidencia de vaginosis bacteriana persistente, la cual se asocia con varias bacterias en el orden clostridiales, Megasphaera Phylotype 2 y Peptostreptococcus lacrimalis sp. La microbiología vaginal es determinante en el riesgo de falla antibiótica al momento del diagnóstico[41]. También se observa la vinculación entre la vaginosis bacteriana, la flora I y alteraciones en la microbiótica vaginal[17], incontinencia urinaria, diabetes, antecedentes de infección del tracto urinario, cirugía ginecológica, atención médica de rutina y consulta con un proveedor con respecto a los síntomas urinarios[40]. 

Por otro lado, diferentes estudios señalan que las mujeres que tienen sexo con otras mujeres tienen una mayor carga de vaginosis bacteriana que las mujeres que tienen sexo solo con hombres[9],[42]. Asimismo, se identifican diferentes factores de riesgo vinculados a la vaginosis bacteriana, entre los que destacan: 

1. Tener un mayor número de parejas femeninas[9],[16],[20]. 
2. Determinadas prácticas sexuales como el sexo oral receptivo, no utilizar métodos de barrera, el uso de lubricante vaginal, el intercambio de flujo vaginal, el uso de accesorios sexuales y la mala higiene de los mismos, el sexo oral/anal, el uso compartido de juguetes sexuales[9],[16],[17],[18],[20],[39],[43].
3. La exposición a una nueva pareja sexual[39]. 
4. Tener una pareja con síntomas de vaginosis bacteriana[18],[39],[43]. 
5. No realizar consultas ginecológicas[39]. 
6. Tener síntomas de vaginosis bacteriana anteriores y/o verrugas genitales previas[44]. 
7. Encontrarse en la etapa menstrual a partir de 14 días desde el inicio de la menstruación[43]. 
8. La existencia en el fluido vaginal de comunidades de bacterias asociadas a vaginosis bacteriana (BVAB por sus siglas en inglés, Bacterial Vaginosis Associated Bacterium), G. Vaginalis, Atopobium Vaginae, Leptotrichia spp o Megasphaera-1 y exposición sexo receptivo oral vulvovaginal[43].
9. La mala higiene corporal[16].
10. Poseer un nivel educativo más bajo[44]. 

También existen estudios que añaden el tabaquismo[17],[20],[44], aunque otros no lo asocian a un factor de riesgo[18]. Asimismo, diferentes estudios señalan que la vaginosis bacteriana no se asocia con el origen étnico, la edad, la realización de duchas vaginales o la anticoncepción hormonal[9],[18]. 

Analizando la presencia de las diferentes temáticas expuestas en los artículos objeto de estudio, se observa que las infecciones de transmisión sexual y en concreto la vaginosis bacteriana son los principales elementos de análisis científico respecto a las mujeres que tienen sexo con otras mujeres. A través de la revisión se constata que las mujeres, al igual que los hombres que tienen sexo con personas del mismo sexo son especialmente vulnerables a las infecciones de transmisión sexual. Aunque determinadas características específicas de las mujeres favorecen o incrementan el riesgo como prácticas sexuales específicas y el sangrado vaginal producto de la menstruación o la estimulación sexual[33],[43],[45]. 

Al igual que en los hombres que tienen sexo con hombres, son aspectos especialmente importantes a considerar en las estrategias de prevención las cuestiones vinculadas al acceso y/o atención sanitaria[8],[32], los procesos de estigmatización comunitaria e institucionales[19],[24],[32], la falta de políticas específicas y de información sobre salud sexual[7],[8],[14],[26],[32],[34]y la falta de hábitos de salud serológicos[26],[32],[46]. Del mismo modo, es fundamental el considerar la existencia de estresores psicosociales como síntomas depresivos, encarcelamiento y violencia en pareja[31],[32], la falta de apoyo social ante situaciones de marginación y abuso[28],[32],[34]. 

Conclusiones

A través de la revisión panorámica expuesta sobre el estado de la cuestión en el estudio de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres, se ha constatado que dicho colectivo representa un grupo de especial atención en cuanto a la salud sexual y reproductiva debido a tres aspectos principales, con inferencias tanto a nivel etic (punto de vista externo) como emic (punto de vista interno), lo cual evidencia la complejidad de la cuestión al respecto en tanto en cuanto a la existencia de una multiplicidad de factores que influyen en la sexualidad de las mismas:

1. Respecto a la educación sexual se ha evidenciado la necesidad de implementar acciones formativas desde modelos inclusivos dirigidas tanto a mujeres que tienen sexo con otras mujeres como a los profesionales que, de forma directa o indirecta, intervienen con dichas mujeres. Ello, debido a que por un lado las fuentes informales se presentan como la principal vía de información y la evidencia de la insatisfacciones de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres al respecto, y por otro lado a la existencia de prácticas profesionales que favorecen la victimización de las pacientes producto del desconocimiento, la falta de formación y la interiorización de estigmas.
2. En cuanto a las conductas sexuales de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres se han identificado las diferentes prácticas sexuales que realizan, las cuales se clasifican en prácticas de salud y prácticas de riesgo. Asimismo, se ha evidenciado la existencia de aspectos socioculturales que influyen en la sexualidad de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres tales como el sexo, la heteronormatividad, la fobia a lesbianas, gais, bisexuales, transgénero e intersexuales y los procesos de estigmatización; así como también otros que influyen en la seguridad sexual como las expectativas institucionales, la conexión emocional, la conducta sexual, las experiencias o el perfil sociodemográficos de las mujeres. Por otro lado, en cuanto a la sexualidad, se han reconocido la existencia de cuestiones que influyen en la disfunción sexual en este grupo como las molestias en la función sexual, la incontinencia urinaria de esfuerzo, las infecciones por levadura, el estado depresivo o la vivencia de agresiones sexuales.
3. También se refleja en la revisión realizada que las infecciones de transmisión sexual, junto con la obesidad, el consumo de tabaco, el uso de sustancias, los problemas de salud mental, la violencia de pareja y algunos tipos de cáncer representan barreras para la salud óptima de las mujeres que tienen sexo con otras mujeres. En lo referente a este tipo de infecciones se han identificado estudios que reportan como de especial interés la vaginosis bacteriana, la cándida, la hepatitis C, el virus de inmunodeficiencia humana, el virus del papiloma humano, las verrugas genitales, el herpes, la clamidia, la gonorrea y la tricomoniasis. No obstante, se presentan como infecciones de transmisión sexual más frecuentes en mujeres que tienen sexo con otras mujeres la vaginosis bacteriana, el virus del papiloma humano y el virus de inmunodeficiencia humana. Además, como principales factores de riesgo se reportaron determinadas prácticas sexuales, la salud mental de las mujeres, la existencia de situaciones de violencia, el consumo de sustancias, el estigma, la discriminación y la falta de apoyo (social y sanitario), la carencia de educación sexual efectiva e incluyente (en este grupo en particular y/o en profesionales), y tanto el acceso como el uso de los servicios de salud.

Sugerencias

Basado en lo anteriormente expuesto, se considera necesario llevar a cabo medidas que contemplen la relación entre la identidad y el comportamiento sexual, facilitar el acceso de forma gratuita de métodos de barrera y lubricantes, realizar campañas informativas y de sensibilización sobre la importancia de realizarse pruebas serológicas, financiar proyectos de intervención específicos, promocionar información sobre alternativas al comportamiento riesgoso, involucrar a las comunidades lesbianas, gais, bisexuales, transgénero e intersexuales en el diseño de políticas públicas y en su materialización, facilitar programas educativos en los que se favorezca la educación narrada desde las propias protagonistas y fomentar acciones formativas a los prestadores de servicios de salud y servicios sociales. 

En lo referente al grupo de mujeres que tienen sexo con otras mujeres, dichas medidas deben hacer énfasis en una de las peculiaridades de este segmento respecto a las infecciones de transmisión sexual, en particular de la vaginosis bacteriana. Para ello, es imprescindible velar por la realización de políticas incluyentes que eviten nociones heterosexistas, etnocéntricas y cisnormativas.

Notas

Conflictos de intereses y financiamiento
El autor declara que no existen conflictos de interés y que la investigación no tubo financiamiento. 

Figura 1. Artículos identificados.

Figura 2. Temáticas de los estudios analizados.

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