Key Words: lifestyle, students, medical, reproducibility of results, surveys and questionnaires

Introducción

El estilo de vida como parte relevante del estudio del área de ciencias de la salud tiene sus orígenes en el Informe de Lalonde. En este documento  se enfatiza la importancia de los cuatro determinantes de la salud: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y la organización de los servicios de salud [1].

Desde entonces se han planteado diferentes aproximaciones a dicho concepto. La mayoría de los autores concuerdan en definirla como la forma de vida de la persona basada en dos determinantes relevantes: condiciones de vida y patrones individuales (que incluyen creencias, decisiones, motivos, hábitos y conductas). Dichos determinantes conllevan al mantenimiento de una buena salud o a incrementar el riesgo de enfermar e incluso morir [2],[3]. La Organización Mundial de la Salud, OMS, define al estilo de vida saludable como una forma de vida que disminuye el riesgo de enfermar gravemente o morir tempranamente [4].

La transición epidemiológica se entiende como el complejo proceso y dinámico por el cual se ha pasado de tener una mortalidad predominantemente debida a enfermedades infecciosas a un patrón de morbimortalidad tardía y asociada a enfermedades crónicas no transmisibles [5].. La transición epidemiológica ha enfatizado la importancia del estilo de vida como un importante determinante de la salud. Ante ello, la OMS desarrolló el documento “Estrategia mundial sobre el régimen alimentario, actividad física y salud”. En él enfatizó el cambio epidemiológico mundial de mortalidad en los países industrializados y las 25 condiciones prevenibles con cambios en el estilo de vida. Además, resaltó la importancia de practicar un estilo de vida saludable como una medida a considerar desde el punto de vista de salud pública [6].

Pese a que el enfoque epidemiológico actual considera a los determinantes sociales y sus interacciones con los factores biológicos clásicos, las ciencias de la salud no siempre indagaron en factores de naturaleza extrínseca más allá de los factores de riesgo puramente biológicos. En forma relativamente reciente, el estilo de vida se ha evidenciado como uno de los determinantes para el desarrollo de enfermedades crónicas. Su modificación tiene así un enorme potencial para detener o menguar el curso natural de la enfermedad e inclusive revertirla. Es en ese contexto que surge la medicina del estilo de vida como una disciplina dirigida no solo a la prevención de la enfermedad, sino a fomentar la integridad biopsicosocial del ser humano. También busca interactuar de manera sinérgica con intervenciones sobre los determinantes biológicos clásicos [7],[8],[9],[10].

Diversos estudios han evaluado el estilo de vida de estudiantes universitarios basándose en  diferentes instrumentos. Uno de los instrumentos más usados en Latinoamérica es el cuestionario FANTASTIC (familia-amigos, actividad física, nutrición, tabaco-toxinas, alcohol, sueño-cinturón de seguridad-estrés, tipo de personalidad, introspección y carrera–labores). Esta herramienta fue desarrollada para identificar y medir los estilos de vida de la población general en la Universidad McMaster en Canadá, como ayuda para los profesionales dedicados a la promoción de la salud. El instrumento ha sido adaptado y validado en diversos escenarios latinoamericanos a partir de la versión original diseñada por Wilson y colaboradores [11],[12],[13],[14].

A pesar de describir conductas y malos hábitos relacionados con el estilo de vida, los resultados de este cuestionario concluían en mayores frecuencias de las categorías: aceptable, bueno y excelente. Estas categorías indicaban un estilo de vida más saludable en poblaciones de estudiantes universitarios de diferentes carreras y estudiantes del área de ciencias de la salud, en comparación con personas que acudían a control médico no necesariamente enfermos [15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23]. Sin embargo, los resultados han mostrado heterogeneidad en las distintas poblaciones estudiadas. Asimismo, su empleo podría no ser necesariamente útil en personal de salud y específicamente en médicos en formación. El médico es un profesional considerado como pilar de la sociedad para fomentar un estilo de vida saludable. El estilo de vida de los estudiantes de ciencias de la salud posiblemente influirá en las recomendaciones de estos al momento de ejercer su práctica profesional. Además, se esperaría que en general el estudiante de medicina tenga un estilo de vida saludable. Pese a ello, una reciente revisión [22],[24] concluyó que los hábitos de vida en esta población deben ser modificados para lograr un estilo de vida saludable.

Las intervenciones destinadas a lograr esta modificación requieren de herramientas que permitan cuantificar y valorar objetivamente el estilo de vida. Por ello es importante contar con instrumentos validados que permitan identificar hábitos no saludables, que sirvan para evaluar el impacto de intervenciones y programas educativos destinados a promover un estilo de vida saludable. Son estos hábitos y prácticas saludables las que se espera que los clínicos en formación apliquen en su futura práctica profesional. El objetivo del estudio fue evaluar la validez y fiabilidad de un instrumento desarrollado para medir el estilo de vida en estudiantes de medicina.

Método

Se desarrolló un estudio prospectivo, observacional, analítico correspondiente al desarrollo y validación de un cuestionario destinado a medir el estilo de vida de estudiantes de medicina. Para ello se encuestaron a 332 estudiantes de medicina humana de la Universidad Ricardo Palma durante el primer semestre del año 2017 en Lima, Perú. La población de referencia de estudiantes estuvo conformada por 900 matriculados en el primer semestre académico de 2017 de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma correspondientes a los seis primeros años de la carrera.

Para obtener una muestra representativa de dicha población, se usó la fórmula de muestreo aleatorio simple sin reemplazo para poblaciones finitas. La proporción utilizada fue 50% a fin de maximizar el tamaño de muestra, obteniéndose 270. A este valor se le adicionó una tasa de no respuesta de 15%, resultando una muestra final de 311 estudiantes. Los cuestionarios fueron autoadministrados y llenados presencialmente en la universidad, durante las actividades académicas regulares en estudiantes que no referían enfermedades. Primero se realizó la validez de contenido, luego la validez de constructo, la fiabilidad y posteriormente se determinaron los rangos y las categorías para calificar el estilo de vida de los participantes.

Instrumento

El instrumento empleado en las encuestas fue un cuestionario desarrollado en el Instituto de Investigación de Ciencias Biomédicas (INICIB) de la Universidad Ricardo Palma, para una población de estudiantes universitarios que cursen alguna carrera relacionada con las ciencias de la salud. La primera versión del cuestionario contaba con 50 preguntas agrupadas en cinco dominios orientados a medir el constructo estilo de vida: actividad física, hábito alimentario, autocuidado, hábitos nocivos y conductas de riesgo, y salud mental. El diseño del instrumento contaba con una escala tipo Likert de cinco opciones de respuesta, las cuales tenían un valor numérico del 1 al 5. Las cinco alternativas de respuesta fueron: siempre (5), casi siempre (4), a veces (3), casi nunca (2) y nunca (1). Las respuestas varían según su grado de acuerdo o desacuerdo del encuestado. Cada pregunta o ítem del cuestionario fue elaborada con un objetivo determinado. Estos objetivos ayudarían a comprender mejor los puntos débiles o conductas no saludables en los participantes, para luego emitir las recomendaciones del estudio.

Validez de contenido

Empleando la técnica Delphi [25] se realizó la validez de contenido del instrumento en tres fases: preliminar, exploratoria y final (Figura 1).

Figura 1. Fases de la técnica Delphi.

Fase preliminar

Primero se conformó el grupo coordinador integrado por médicos especialistas en estilos de vida, incluyendo internistas y especialistas en salud mental. El grupo coordinador del Instituto de Investigación de Ciencias Biomédicas se encargó de la revisión de la literatura enfocada en el tema de validación de instrumentos referentes a estilos de vida. De igual forma, se seleccionó con posterioridad al grupo de expertos quienes evaluarían la primera versión del cuestionario. Este grupo de expertos estuvo conformado por cuatro especialistas en salud mental, dos médicos internistas, dos médicos especialistas en medicina física y rehabilitación y dos nutricionistas. Luego de revisar cuestionarios a través de bases de datos internacionales (Google Scholar, SciELO, PubMed, ScienceDirect), se identificaron los cuestionarios pertinentes a la línea de investigación estilos de vida. Sobre la  base de esta identificación se formularon las preguntas para la construcción del cuestionario.

La primera versión del cuestionario contenía 63 ítems, los cuales se enviaron a un grupo de expertos para valorar su contenido en forma individual y anónima. Esta primera versión se sometió a una prueba piloto inicial con un grupo de 30 estudiantes. El tamaño de esta muestra lo determinó el grupo de expertos en consonancia con la literatura que sugiere emplear entre 30 a 50 individuos para la aplicación de encuestas piloto [26]. Ello permitió hacer cambios en algunos ítems, en el léxico y construcción gramatical. Además, se esclarecieron las áreas, dimensiones o dominios que agruparían las preguntas a evaluar.

La primera ronda de evaluación del cuestionario concluyó con los ajustes cualitativos realizados después de la primera prueba piloto basada en las sugerencias del grupo de expertos. Todos estos cambios fueron obtenidos fundados en el consenso durante reuniones presenciales del grupo de expertos. Como producto de este proceso se redactó una segunda versión del cuestionario, la que pasó a la segunda ronda.

Fase exploratoria

La segunda ronda consistió en someter la segunda versión del cuestionario nuevamente al juicio de expertos. Ellos además se encargaron de valorar la validez del contenido empleando el índice de incongruencia y el índice de relevancia por cada pregunta. El grupo de expertos evaluó el contenido de los ítems propuestos desde un enfoque cualitativo con los criterios propuestos de acuerdo con la relevancia, utilidad y pertinencia, claridad y redacción en el enunciado de cada ítem. En este proceso se detectaron los posibles sesgos y la relación con sus respectivos dominios, al igual que las observaciones relacionadas con los dominios autocuidado y hábitos nocivos que debieron replantearse recurriendo a otros expertos temáticos. El método Delphi empleado culminó con la propuesta de un cuestionario con 49 ítems agrupados en cinco dimensiones preliminares.

La calificación de los expertos para cada uno de los criterios pertinencia, relevancia, utilidad, redacción y claridad, señaló que todos los valores obtenidos se ubicaron en un nivel óptimo de confiabilidad (por encima de 0,80). Luego se sometió al instrumento a una nueva prueba piloto con 50 participantes y se enviaron los resultados a los expertos para la fase final.

Fase final

En la tercera ronda se hicieron los últimos ajustes y se estructuró la versión final del cuestionario que sería aplicado en la medición del estilo de vida de los estudiantes de medicina humana. Posteriormente se procedió a la evaluación psicométrica y al análisis multivariado para demostrar la validez de constructo del instrumento diseñado, con el objeto de determinar el número final de preguntas a incluir.

Validez de constructo y fiabilidad

Primero se realizó una exploración preliminar con el software SPSS-IBM 24.0 para evaluar las condiciones previas para ejecutar la validez de constructo. Una de estas condiciones fue evaluar en la matriz de correlaciones si la mayoría de las correlaciones ítem-total superan el valor de 0,3. Además se determinaron el estadístico Kaiser Meyer Olkin y la prueba de esfericidad de Barlett. No se empleó imputación en caso de datos faltantes.

En cuanto a la validez de constructo del instrumento de medición, se empleó la técnica estadística de análisis factorial de componentes principales. Su propósito principal es definir la estructura subyacente en una matriz de datos, identificando dimensiones subyacentes llamadas factores. Se realizó un análisis exploratorio pues se trabajó bajo la hipótesis que plantea la existencia de factores propios de la población en estudio que no se han identificado en otras investigaciones. Además, se extrajeron los posibles factores resultantes por medio del análisis de componentes principales. Se determinaron tantos componentes como autovalores que superaron la unidad y una varianza total acumulada mayor al 50%. Para demostrar la fiabilidad del instrumento se calculó en el software SPSS-IBM 24.0 un coeficiente α de Cronbach considerando un valor superior de 0,7 como indicador de consistencia [24],[25],[26],[27].

Aspectos éticos

El estudio contó con la aprobación del comité de ética de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma.

Resultados

Se realizó el análisis previo de las propiedades métricas de los ítems del cuestionario.  Se obtuvo un índice Kaiser Meyer Olkin de 0,773 y un valor de p < 0,001 en la prueba de esfericidad de Barlett, indicando que era factible la realización del análisis factorial sobre el cuestionario. El análisis factorial exploratorio del cuestionario de 49 ítems identificó 13 componentes principales con autovalores mayores a 1 que explicaban el 60,47% de la varianza total acumulada. Las varianzas de cada componente en orden decreciente fueron desde 11,7% para el primer componente hasta 2,17% en el último. Se excluyeron dos ítems que no contribuían significativamente a ninguna de las dimensiones identificadas.

El análisis factorial final identificó 47 ítems agrupados en 13 dimensiones que explicaban el 56,7% de la varianza acumulada. El Anexo (Tablas 3 y 4) muestra detalles adicionales del análisis factorial efectuado. Posteriormente se realizó una evaluación de dichas dimensiones gracias a la cual  se agruparon dimensiones en función a su relación conceptual. De esta forma el cuestionario final quedó compuesto por nueve dimensiones. La fiabilidad global del cuestionario final de 47 preguntas fue de 0,78 medida por α de Cronbach. La agrupación de dimensiones del nuevo cuestionario se describe a continuación desde el punto de vista estadístico:

Componente 1: Actividad física. Quedó constituido por seis ítems. Este dominio explicaba el 9,22% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,84.

Componente 2: Salud Mental. Quedó conformado por ocho ítems. Este dominio explicaba el 11,7% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,83.

Componente 3: Consumo de alimentos procesados y uso de internet poco saludable. Fue integrado por siete ítems. Este dominio explicaba el 7,89% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,79.

Componente 4: Hábitos nocivos. Quedó constituido por cinco ítems. Este dominio explicaba el 5,44% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,75.

Componente 5: Consumo de lácteos y probióticos naturales. Fue integrado por tres ítems. Este dominio explicaba el 4% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,72.

Componente 6: Patrones de alimentación. Quedó conformado por cuatro ítems. Este dominio explicaba el 3,48% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,57.

Componente 7: Síntomas depresivos. Quedó integrado por dos ítems. Este dominio explicaba el 3,30% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,82.

Componente 8: Actividades de autocuidado. Fue conformado por tres ítems. Este dominio explicaba el 2,97% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,62.

Componente 9: Consumo de frutas y ser vegetariano. Quedó integrado por dos ítems. Este dominio explicaba el 2,77% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,54.

Componente 10: Higiene de sueño. Fue constituido por dos ítems. Este dominio explicaba el 2,69% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,40.

Componente 11: Conductas seguras. Quedó conformado por dos ítems. Este dominio explicaba el 2,48% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,20.

Componente 12: Cuidado dental. Fue constituido solo por un ítem. Este dominio explicaba el 2,37% de la varianza total.

Componente 13: Otros hábitos alimentarios. Quedó integrado  por dos ítems. Este dominio explicaba el 2,17% de la varianza total y presentaba un valor de α de Cronbach de 0,14.

Posteriormente se establecieron las categorías del cuestionario agrupando los componentes relacionados entre sí. De esta forma, los componentes 5, 6, 9 y 13 se agruparon en la categoría de hábitos alimentarios saludables (α de Cronbach asociado 0,59) y los componentes 8 y 12 dentro de actividades de autocuidado (α de Cronbach 0,6). El cuestionario final constó de 47 preguntas (33 asociados a puntajes positivos y 14 a puntajes negativos) divididos en 9 categorías (Tabla 1).

Tabla 1. Categorías e ítems del cuestionario de estilos de vida en estudiantes de medicina obtenidos por análisis factorial.

La calificación mínima y máxima posible del instrumento fue de -23 a +151 puntos, respectivamente. Mientras el puntaje total del instrumento estuviera más próximo a los 151 puntos, su calificación indicaría un mejor estilo de vida en el participante. Se consideró una puntuación de 71 como el punto de corte para un estilo de vida saludable. Este puntaje referencial se obtuvo a partir de obtener respuestas con un puntaje de 3 o superior en la escala de Likert (frecuentemente, casi siempre o siempre) a las preguntas con valoración positiva y un puntaje de menos de 3 puntos (casi nunca o nunca) en las preguntas de valoración negativa.

Distribución de los estilos de vida e la cohorte de estudiantes evaluada

En los 332 estudiantes de medicina humana se encontró un puntaje promedio de 59,65 con una desviación estándar de 17,1. La distribución gráficamente se acercaba a la normalidad, aunque con un ligero sesgo a la derecha (asimetría = 0,73). Las pruebas de normalidad mostraron una distribución no normal (p < 0,01) (Figura 2).

Figura 2. Histograma con frecuencias de puntajes del cuestionario de estilo de vida.

De acuerdo con el puntaje planteado como punto de corte (71 puntos), la prevalencia de estudiantes universitarios con estilo de vida saludable fue de 26,4%, mientras que la prevalencia de estudiantes universitarios con estilo de vida no saludable fue de 73,6%.

Discusión

El médico es el responsable en la comunidad de ser ejemplo de un estilo de vida saludable y no sólo de recomendarlo. Esta es probablemente una de las intervenciones más potentes, aunque subutilizadas, para lograr un estado de salud poblacional adecuado. En tal sentido, los estudiantes de medicina deben ser partícipes de ello. En consecuencia, es importante evaluar su estilo de vida para concientizarlos y, de ser necesario, realizar intervenciones destinadas a promover un estilo de vida saludable en esta población específica. El desarrollo y validación del instrumento realizado en esta investigación ha mostrado la suficiente consistencia como para ser utilizado como herramienta para evaluación de estilos de vida en estudiantes universitarios de las carreras de ciencias de la salud y, particularmente, de medicina.

La consistencia interna del instrumento evaluado mediante α de Cronbach fue de 0,78. Este es un valor aceptable comparado con los estudios previos de adaptación y validación de otros instrumentos para medición del estilo de vida como el FANTASTIC. Esta última encuesta mostró un α de 0,69 a 0,80 [13],[14],[15],[16],[17],[18],[19] en poblaciones diferentes a la analizada en este estudio. Cuatro de los trece dominios iniciales del instrumento mostraron valores de fiabilidad por arriba de 0,7, punto de corte para considerar un adecuado nivel de consistencia [25]. Los bajos valores de α de Cronbach de los siete dominios restantes pueden ser ocasionados por los valores encontrados durante el análisis de las propiedades métricas de los ítems como la variabilidad. También puede explicarse por los bajos valores en la correlación ítem-total. Sin embargo, luego de la recategorización en nueve dominios, la mayoría de los valores α mostraron valores mayores de 0,7. Por ello, el instrumento puede ser considerado una herramienta útil para el tamizaje y obtener una línea de base para intervenciones dirigidas a mejorar el estilo de vida de los estudiantes de ciencias de la salud.

La calificación promedio de estilo de vida de los participantes en este estudio se encuentra en el rango de 59,65 +/- 17,1 puntos, bastante por debajo del punto óptimo de corte considerado como indicativo de hábitos de vida saludables. Esta alta frecuencia de hábitos de vida poco saludables ha sido descrita previamente en estudiantes peruanos donde el 89% de participantes evaluados utilizando el instrumento FANTASTIC presentaron un estilo de vida no saludable [22]. En nuestro estudio esta cifra alcanza el 73,6%. Esta diferencia podría atribuirse a los diferentes ítems incluidos, pero también a que la población de estudiantes de medicina puede tener un estilo de vida distinto a otros universitarios.

Por otra parte, los resultados discrepan de lo reportado por Villar y colaboradores [11], en donde 71% de trabajadores participantes refería un estilo de vida saludable. Asimismo, los estudios de Rodríguez-Gasquez y colaboradores [16], Canova-Barrios [17] y Tassini y colaboradores [20], fueron realizados con la participación de estudiantes que cursaban carreras relacionadas con el área de ciencias de la salud y mostraron resultados opuestos a los encontrados en los estudiantes de medicina de la Universidad Ricardo Palma. Estos tres estudios encontraron mayores frecuencias de estudiantes en las categorías de estilo de vida muy bueno, aceptable y excelente. Dos estudios en los que se empleó el cuestionario FANTASTIC realizados en Brasil, muestran resultados diferentes. El primero en estudiantes universitarios de pregrado y posgrado [13], clasificaba a la mayoría de ellos entre las categorías aceptable y muy buen estilo de vida. En un segundo estudio realizado con estudiantes universitarios de medicina y fisioterapia [20] la mayoría de los estudiantes llevaba un regular estilo de vida, pero ninguno de los estudiantes calificó con muy bueno y excelente en estilos de vida.

Los resultados de las clasificaciones del cuestionario evaluado concuerdan con los resultados de este segundo estudio. Este sí encontró un gran porcentaje de estudiantes con mal y pésimo estilo de vida, lo que podría implicar que el FANTASTIC otorga resultados diferentes al clasificar los estilos de vida malo y pésimo en estudiantes universitarios de otras carreras distintas a las de ciencias de la salud. Eso es lo que sucedió en el caso de los estudiantes de medicina, lo cual justifica el desarrollo de instrumentos para esta población en particular. Ello posiblemente sea también aplicable a otras poblaciones que presentan comorbilidades como diabetes o hipertensión, condiciones ligadas a un estilo de vida no saludable. La Tabla 2 muestra la comparación de los hallazgos en nuestro cuestionario con los resultados obtenidos utilizando el cuestionario FANTASTIC en poblaciones universitarias. Sin embargo, a fin de evaluar específicamente el grado de concordancia, se sugiere comparar directamente ambos cuestionarios en estudiantes de ciencias de la salud de manera prospectiva.

Tabla 2. Comparación de estudios realizados con FANTASTIC y EVEM-INICIB.

Notas

Roles de autoría
JDV: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, procesamiento de datos, redacción, visualización, supervisión, administración del proyecto. DO, LR: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, procesamiento de datos, redacción, visualización. LC: conceptualización, metodología, validación, recursos, redacción, visualización. AS: conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, redacción, visualización.

Agradecimientos
No corresponde.

Financiamiento
Los autores declaran que el estudio no contó con financiamiento externo.

Conflictos de intereses
Los autores completaron la declaración de conflictos de interés de ICMJE y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo. Los formularios se pueden solicitar contactando al autor responsable o al Comité Editorial de la Revista.

Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma mediante expediente 2017-039 URP. La identidad de cada participante fue codificada en números manteniendo el anonimato y respetando la confidencialidad de la información personal.

Disponibilidad de datos
La tesis relacionada al presente estudio de investigación se encuentra dentro de la base de datos del repositorio de la Universidad Ricardo Palma.

Idioma de la versión original
Español.

Anexo 1
Anexo. 

Figura 1. Fases de la técnica Delphi.

Tabla 1. Categorías e ítems del cuestionario de estilos de vida en estudiantes de medicina obtenidos por análisis factorial.

Figura 2. Histograma con frecuencias de puntajes del cuestionario de estilo de vida.

Tabla 2. Comparación de estudios realizados con FANTASTIC y EVEM-INICIB.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.