Key Words: Childhood anemia, Geographic altitude

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la anemia por deficiencia de hierro es un problema de salud pública que afecta principalmente a niños menores de cinco años y mujeres gestantes a nivel global, sobre todo en países en vías de desarrollo[1].

Perú es un país con gran diversidad geográfica y con poblaciones nativas que viven durante generaciones por encima de los 2000 y hasta los 5000 metros sobre el nivel del mar[2]. Según la OMS[3] y la norma técnica peruana[4], esto vuelve necesario el ajustar la hemoglobina observada en poblaciones que viven por encima de los 1000 metros sobre el nivel del mar.

Son diversos los trabajos a favor del ajuste de hemoglobina con los parámetros de la OMS, pero también en contra de esta corrección[5]. Esto se debe principalmente a la variabilidad de las poblaciones humanas respecto al ajuste del transporte de oxígeno en la sangre, por lo que el factor de corrección de la hemoglobina propuesto por la OMS no sería válido para todas las poblaciones[6].

Lo evidente es que la anemia persiste en Perú y afecta a la población en todas las altitudes, y que los programas de suplementación de micronutrientes, Seguro Integral de Salud (SIS), Programa Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED), entre otros, aún no logran controlar este grave problema de salud pública. 

El objetivo del presente trabajo fue establecer la asociación entre anemia y procedencia de niños y niñas de 0 a 59 meses de edad, residentes en tres diferentes altitudes geográficas (baja altitud, mediana y gran altura). Partimos de la hipótesis que puede existir relación entre la gran altitud geográfica y la anemia de los niños con la corrección recomendada por la OMS y por la directiva técnica peruana sobre anemia. Por último, analizamos si los infantes con anemia son beneficiarios de los programas de suplementación de micronutrientes, tienen Seguro Integral de Salud o Programa Control de Crecimiento y Desarrollo, entre otros.

Métodos

Diseño y población de estudio

Se realizó un estudio de tipo descriptivo y retrospectivo con una población de estudio de niños y niñas entre 0 y 59 meses de edad, los cuales fueron evaluados en el periodo comprendido desde enero de 2017 hasta agosto de 2019 en la Región Arequipa, Perú, y que contaban con el diagnóstico de anemia según los servicios sanitarios del Ministerio de Salud (Gerencia Regional de Salud) de la Región Arequipa, Perú. La población estudiada para esta investigación fue de un total de 106 499 infantes entre 0 y 59 meses de edad.

Sobre los criterios de elegibilidad, los participantes seleccionados debían cumplir con el diagnóstico de anemia según los datos de los servicios de salud del Ministerio de Salud de cada una de las localidades, cuyos registros estuvieran completos. La fuente utilizada fue los registros regionales de anemia.

Variables

Las variables estudiadas fueron edad en meses, lugar (provincia), altitud poblacional (en metros sobre el nivel del mar), nivel de hemoglobina observada (en gramos por decilitro) y nivel de hemoglobina corregida (en gramos por decilitro), que según la Norma Técnica Peruana “se realiza cuando el niño, adolescente, gestante o puérpera residen en localidades ubicadas en altitudes por encima de los 1000 metros sobre el nivel del mar”[4]. En cuanto al beneficio de programas asistenciales, los datos se obtuvieron de las bases regionales del Sistema Integral de Salud y se midió mediante variable dicotómica (Sí/No). Las visitas domiciliarias a los infantes con anemia y el control de su crecimiento y desarrollo en el Control de Crecimiento y Desarrollo, se tomaron de las bases regionales de salud de ambos programas para pacientes con anemia y se midieron mediante las variables dicotómicas (Sí/No). Para la evaluación de la severidad de la anemia se utilizó el criterio de la OMS y de la Guía Técnica Peruana para los niveles de hemoglobina observada y corregida según la altitud geográfica de procedencia del niño.

Análisis estadístico

Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico Stata versión 14 (Stata Corp, College Station, TX, US). Para evaluar las variables cuantitativas se utilizaron distribución de frecuencias, así como rangos y promedios. La evaluación de la asociación entre las variables de estudio se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado, intervalos de confianza al 95% y prueba t de Student. Para evitar cualquier sesgo, los datos fueron representativos de la población de niños con anemia de la región, ya que se trabajó con 106 499 infantes entre 0 y 59 meses de edad del registro regional de anemia.

Resultados

Datos de la muestra

Participantes

Se trabajó con los datos de los infantes del periodo comprendido de enero de 2017 a agosto de 2019, de los servicios de salud del Ministerio de Salud (Gerencia Regional de Salud) de la Región Arequipa, Perú. Se evaluaron un total de 106 499 infantes entre 0 y 59 meses de edad de ocho provincias de la región

Datos descriptivos

Se identificaron 32 454 niños con anemia (30,5%). En cuanto a la distribución de la muestra según lugar de residencia, entre 0 y 999 metros sobre el nivel del mar se evaluaron 16 714 infantes, de los cuales el 18,7% presentó anemia (3120); de 1000 a 1999 metros se analizó a 10 155 niños, de ellos el 29,6% tuvo esta patología (3007); de 2000 a 2999 metros se controló a 70 949 menores, de quienes el 31,6% padeció anemia (22 441); de 3000 a 3999 metros se estudió a 7282 niños, de los que el 42,9% tuvo esta enfermedad (3125); y de 4000 a 4999 metros sobre el nivel del mar se estudió a 1399 infantes, de quienes el 54,4% enfermó de anemia (761).

Las variables continúas se expresaron en media con desviación estándar y las variables categóricas en porcentajes, colocando entre paréntesis el tamaño de la muestra. La muestra comprendió 106 499 menores del departamento de Arequipa, entre los 0 y 59 meses. El 51% fueron niños y 49% niñas. La población infantil con anemia representó el 30,5% y 69,5% fueron normales. Entre los niños el 31,3% (17 123) tuvo anemia y en las niñas el 29,5% (15 331) (Tabla 1).

Tabla 1. Características descriptivas de niños arequipeños de 0 a 59 meses, 2017 a 2019.

Tabla 2. Frecuencia de anemia según altitudes geográficas de Arequipa en niños menores de 5 años, 2017 a 2019.

La concentración promedio de hemoglobina se incrementa con la altitud geográfica. Corrigiendo por altitud, la concentración de hemoglobina tiende al valor referencial (11 gramos por decilitro). Sin embargo, en grandes alturas observamos un promedio menor al referencial (Tabla 3).

Tabla 3. Promedio de hemoglobina por altitud geográfica, Arequipa, 2017 a 2019.

Evaluando entre los niños que utilizan el Sistema Integral de Salud, el 30,9% tiene anemia. Similar prevalencia de anemia (28,8 %) presentan los niños que no usan el Sistema Integral de Salud. La Tabla 4 muestra la prevalencia de anemia entre los niños que usan el Sistema Integral de Salud según la altitud geográfica. Podemos ver que la prevalencia es mayor a grandes alturas. Del total de niños que reciben visita domiciliaria, el 33,4% tiene anemia, mientras que el 29% de niños que no tienen visitas presenta anemia. El porcentaje de anemia es similar en ambos grupos. Del total de niños que tiene Control de Crecimiento y Desarrollo, el 30% presenta esta patología. Se encontró similar prevalencia con los niños que no participan de dicho programa (30,5%). Solo en altitud de 3000 a 3999 metros sobre el nivel del mar se observa una diferencia significativa (Tabla 4).

Tabla 4. Frecuencia de anemia según altitud geográfica de Arequipa y su relación con programas de seguimiento, 2017 a 2019.

Tabla 5. Anemia según grupo de edad y altitud en niños menores de 5 años, Arequipa 2017 a 2019.

Con respecto a la severidad de la anemia, la mayoría de los niños presentan anemia leve, la que aumenta con la altitud (Tabla 6).

Tabla 6. Severidad de anemia por altitud geográfica, Arequipa de 2017 a 2019.

Discusión

Se trabajó con los datos de los infantes del periodo comprendido de enero de 2017 a agosto de 2019, tratados en los servicios de salud del Ministerio de Salud (Gerencia Regional de Salud) de la Región Arequipa, Perú. Se evaluaron un total de 106 499 infantes entre 0 y 59 meses de edad de ocho provincias de la región, de los cuales 32 454 tuvieron anemia (30,5%). La muestra comprende 106 499 niños del departamento de Arequipa, entre los 0 y 59 meses. El 51% son niños y 49% niñas. La población infantil con anemia representa el 30,5% y 69,5% son normales. Entre los niños 31,3% (17 123) tienen anemia y en las niñas, el 29,5% (15 331).

El 30% de los infantes recibió “sobres de hierro” como tratamiento para su anemia, asumiendo que es de tipo ferropénica, la más común. De acuerdo a la evidencia, una inadecuada ingesta de hierro y otros nutrientes puede ocasionar esta patología[7]. Asimismo, la OMS indica que el 50% de los casos de anemia se dan por deficiencia de hierro[8], situación más común en países de Latinoamérica. Así lo corroboran diversos estudios en los que se concluye que el 30% de casos de anemia en varios países de la región, son atribuibles a la deficiencia de hierro[9]. En los registros de anemia estudiados, no se señala el tipo padecido por los niños. Sin embargo, por disposición de la Resolución Ministerial N° 706-2014-MINSA, se establece la suplementación con micronutrientes y hierro para la prevención de anemia en niñas y niños menores de 36 meses.

En cuanto a la severidad de la anemia, se utilizó el criterio de clasificación de la OMS[10] donde se observa que entre los 4000 y 4999 metros sobre el nivel del mar existe 26,5% de infantes con anemia moderada. Esto es consistente con otros estudios como el de Garrido-Salazar y colaboradores, quienes muestran que los niños que residen a mayor altura suelen tener menores valores de hemoglobina[11].

En cuanto a la relación entre anemia y altitud geográfica, se observó que a mayor altitud geográfica, aumenta la prevalencia de anemia infantil. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Simbrón y colaboradores, quienes hallaron que siete de cada 10 niños que vivían a gran altitud geográfica, padecían de anemia[12]. A su vez, un estudio realizado en Etiopía demostró que el 46,3% de los niños que vivían en una altitud mayor o igual a 2500 metros sobre el nivel del mar presentaban anemia, aunque esto no resultó ser significativo, a diferencia de nuestro estudio en que los valores sí fueron significativos[13].

Con respecto al apoyo que brinda el Estado peruano mediante el Sistema Integral de Salud, las visitas domiciliarias y la evaluación del Control de Crecimiento y Desarrollo, no se pudo apreciar una diferencia significativa entre aquellos que los recibían y aquellos que no. Estos datos contrastan con los hallados por otros autores como Wise y colaboradores, donde describen que una dieta insuficiente debido a la pobreza y falta de apoyo social produce tasas significativamente elevadas de anemia por deficiencia de hierro y falta de crecimiento entre los niños[14]. Por otro lado, existen autores que respaldan nuestros resultados, como Séraphin y colaboradores, en los que a pesar del seguimiento por parte de los trabajadores de salud de una comunidad de Haití a madres y niños con anemia, no se logró mejorar el índice de la enfermedad[15]. Así pues, tanto los factores socioeconómicos como demográficos suelen jugar un rol importante en la anemia; tal como lo señala Goswmai que en su estudio indica que un alto índice de pobreza, un bajo nivel de educación materna y la falta de ingesta de suplementos, aumentan los riesgos de padecer de todo tipo de anemia en los niños[16].

En cuanto al porcentaje de anemia por provincias, estas siguen la tendencia de que a mayor altura se encuentra una mayor prevalencia de anemia. En la provincia de Arequipa que, a pesar de ser una urbe importante del país, registra 30% de casos de anemia. Esto es similar a un estudio llevado a cabo por Da Fonseca y colaboradores en Brasil donde se halló que los niños que vivían en un área rural tenían menor prevalencia de anemia que aquellos que vivían en un área urbana. Esto lo atribuyen a un fenómeno de mejores prácticas de alimentación en las zonas rurales, como comer más granos y verduras. A la inversa, en las áreas urbanas el consumo de la comida denominada “chatarra” se encuentra instalado entre la población, redundaría en mayor prevalencia de anemia[17].

Por otra parte, cabe mencionar que en las provincias a gran altura de Arequipa residen poblaciones indígenas diversas como los quechuas, aimaras, collaguas y cabanas. Estos grupos étnicos podrían tener su propia variabilidad en el ajuste del transporte de oxígeno en la sangre[6]. Estudios que deberían ser actualizados con poblaciones andinas, determinaron que existe heterogeneidad significativa a mayor altura geográfica entre los quechuas y aimaras[18].

La relación entre altitud geográfica, los niveles de hemoglobina y la saturación de oxígeno ha sido ampliamente estudiada, en especial a altitudes geográficas elevadas[19],[20]. Como regla general, los valores de hemoglobina se incrementan, mientras que el aporte de oxígeno es menor hacia los tejidos con la disminución de la presión barométrica a medida que se asciende en altitud[21]. La OMS sugiere hacer la corrección de hemoglobina basándose en la altura. Sin embargo, existen dudas razonables para esta corrección ya que algunos estudios han demostrado la inexactitud de este método[22]. Nuestros resultados muestran que a mayor altura existe mayor anemia, lo cual concuerda con estudios como el de Dang[23]. Por otra parte, estudios recientes como el de Accinelli[24] señalan que la anemia es menos frecuente en niños que viven a mayor altura.

Finalmente, los valores de hemoglobina corregida acentúan el índice de anemia en los infantes. Si bien es cierto algunos autores hacen críticas al valor de hemoglobina corregida[25],[26], este aún supone el estándar dictado por la OMS para poblaciones a partir de los 1000 metros sobre el nivel del mar. Esto es consistente con los estudios de anemia en altura, donde el valor de la hemoglobina disminuye luego del ajuste. Sin embargo, se debe tener en consideración que la deficiencia de hierro no siempre es la causa principal de anemia[27]. Existen otras causas que pueden contribuir a la alta prevalencia de anemia a nivel mundial, como las genéticas, las cuales pueden causar alteración de los eritrocitos[28], con un consecuente aumento de los casos de anemia.

Nuestro estudio contribuye al aumento del nivel de información sobre la anemia en la Región de Arequipa. A pesar de los continuos esfuerzos por disminuir los índices de la enfermedad, hasta el momento no se ha logrado un gran avance con respecto a este tema. Sin embargo, este tipo de estudios aporta a un mejor entendimiento de la enfermedad. Asimismo, nos permite identificar los grupos más vulnerables en donde se debe hacer intervenciones de salud con mayor énfasis. Entre las limitaciones del estudio, concordamos con varios investigadores, sobre la necesidad de definir mejor por grupos étnicos[29] y por grupos etarios, los valores de hemoglobina, para diagnosticar la eritrocitosis y la anemia en las poblaciones que viven a gran altitud.

En cuanto a las limitaciones del estudio, se trabajó con los registros de anemia en niños de la Dirección de Salud de las personas de la Región Arequipa. Para nuevos estudios podrían incluirse los datos de otras regiones del país. En los datos no se especifican las características de grupos étnicos aimaras, quechuas, entre otros, lo que sería un gran aporte para futuras investigaciones.

Desde nuestros resultados, podemos indicar que deben estudiarse todos los factores ambientales, étnicos, genéticos, culturales[30],[31], nutricionales y otros asociados a la persistencia de anemia en estas poblaciones residentes en grandes alturas, tomando en cuenta que solo en las provincias estudiadas de Arequipa, tenemos poblaciones indígenas diversas como los quechuas, aimaras, collaguas y cabanas, para lograr una adecuada generalización de resultados.

Conclusión

Existe una relación estadística significativa (p < 0,05) entre la hemoglobina corregida bajo las recomendaciones de la OMS y la altitud a la que viven los infantes con anemia. Los resultados revelaron que a mayor altitud geográfica existe mayor prevalencia de anemia en niños y niñas. No se observó correspondencia entre la anemia, la suplementación de hierro, el número de visitas domiciliarias, y las evaluaciones del crecimiento y desarrollo de los menores, situación que debe mejorarse.

El presente trabajo remarca la necesidad del desarrollo de estudios que aporten evidencia sobre los niveles de corte de hemoglobina apropiados para las poblaciones que residen a grandes alturas, tomando en cuenta factores genéticos propios de las diversas etnias, grupos etarios, género, altitud geográfica, condición de embarazo, entre otros. Esto, debido a que, para las políticas públicas, tanto porcentajes irrazonablemente altos de anemia o resultados que la subestimen, pueden llevar a la toma de decisiones erradas como la entrega de suplementos innecesarios con hierro o a la eliminación de ellos a quienes lo necesitan.

Notas

Roles de contribución
AMDCT: conceptualización y ejecución del proyecto de investigación, redacción, revisión y aprobación de la versión final del artículo. ICRD, SRP: conceptualización, revisión de la data, ejecución del proyecto de investigación, preservación de datos, validación y redacción del artículo. GAC, JGES, AG, SMM, MTL, JCBO, AVB: redacción del artículo y edición.

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Financiamiento
El estudio es parte del proyecto de anemia denominado: “Desnutrición, anemia y educación, tres temas clave en el desarrollo de la primera infancia: intervención integral en familias de niños con anemia, en tres diferentes alturas de la Región Arequipa”, financiado por el fondo interno de investigación del Vicerrectorado de investigación de la Universidad Católica de Santa María Arequipa, Perú. 

Agradecimientos
A la Dirección de Salud de las Personas de la Dirección Regional de Salud, Gerencia Regional de Salud de Arequipa por el gran apoyo en el proyecto de anemia y por compartir las bases de datos necesarias para el desarrollo del presente estudio. 

Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de la Universidad Católica de Santa María, N° 137-2019. El estudio además cumple con los principios éticos de la declaración de Helsinki.

Declaración de disponibilidad de datos
Las bases de datos utilizadas podrán estar disponibles a solicitud.

Tabla 1. Características descriptivas de niños arequipeños de 0 a 59 meses, 2017 a 2019.

Tabla 2. Frecuencia de anemia según altitudes geográficas de Arequipa en niños menores de 5 años, 2017 a 2019.

Tabla 3. Promedio de hemoglobina por altitud geográfica, Arequipa, 2017 a 2019.

Tabla 4. Frecuencia de anemia según altitud geográfica de Arequipa y su relación con programas de seguimiento, 2017 a 2019.

Tabla 5. Anemia según grupo de edad y altitud en niños menores de 5 años, Arequipa 2017 a 2019.

Tabla 6. Severidad de anemia por altitud geográfica, Arequipa de 2017 a 2019.

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