Key Words: health services, medical staff, personal satisfaction, quality of life, chile

Introducción

Un sistema de salud refiere, básicamente, a la organización de diferentes grupos, colectivos, o instituciones que prestan servicios referidos a la salud de la población[1]. Tal como plantea la Organización Mundial de la Salud y autores como Figueras, Lessof, McKee, Durán y Menabde[2], esta definición considera seis pilares de cualquier sistema de salud, los cuales tendrán efectos sobre una mejor salud: liderazgo, financiamiento, fuerza de trabajo, tecnologías y productos médicos, información e investigación y prestación del servicio. Los mismos autores señalan que los sistemas de salud hacen una contribución directa al bienestar de la sociedad, toda vez que los ciudadanos le dan cualidades de protectores.

Si se considera que la salud y el bienestar son parte esencial de la tercera meta para el desarrollo sustentable definido por la Organización de Naciones Unidas (una agenda a 2030, compartida por 193 países), y que dentro de ella se considera específicamente cómo los sistemas de salud influyen en sus usuarios, cobra relevancia indagar en la relación entre el servicio que entregan y el bienestar de sus usuarios[3]. Las personas asignan un valor a los sistemas de salud por el sólo hecho de existir y ser accesibles, haciendo que sean un factor de cohesión social importante, además de un factor determinante en el bienestar de los ciudadanos[4],[5],[6].

Bienestar subjetivo

En las últimas décadas ha crecido en forma significativa el interés por medir e incorporar el llamado bienestar subjetivo en las políticas públicas, tanto a nivel internacional como nacional[7]. En Chile, es posible mencionar la publicación del penúltimo Informe de Desarrollo Humano del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, dedicado al tema[8], y la inclusión de preguntas sobre la temática en la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional de los años 2011 y 2013 realizadas por el Ministerio de Desarrollo Social[9].

El concepto de bienestar subjetivo refiere a las evaluaciones que hacen las personas de sus propias vidas, que pueden ser juicios tales como satisfacción con la vida, las evaluaciones basadas en los sentimientos, incluidos los estados de ánimo y emociones[10]. Las personas lo expresan manifestando que sus vidas van bien o mal, en relación a los estados de ánimo alegres o tristes, que ellos sientan en ese momento[11]. Veenhoven señala que el bienestar corresponde a un estado duradero, no pasajero, capaz de trascender estados emocionales instantáneos[12]. Se asume que es “algo” que una persona piensa y siente, por lo que puede medirse a través de la declaración que se realiza sobre ella mediante entrevista, encuestas y otros instrumentos aplicados a la población[13]. El concepto de bienestar subjetivo según Diener y colaboradores está compuesto por tres componentes que son: satisfacción con la vida, afecto positivo y afecto negativo[14].

De esta forma, es posible señalar que el bienestar subjetivo posee dos dimensiones. Primero, una dimensión del bienestar subjetivo hedónico o de balanza, balance o equilibrio emocional, que se vincula con componentes afectivos o emociones, las que pueden ser tanto positivas (amor, alegría, entre otras), como negativas (ira, tristeza, preocupación u otras). En rigor, las emociones corresponden a reacciones de corto plazo, ligadas a eventos específicos que involucran un componente fisiológico. Segundo, una dimensión del bienestar subjetivo de juicio cognitivo, que se vincula con la satisfacción con la vida, la que es definida como el grado en que una persona evalúa positivamente el conjunto de su vida, incluyendo tanto la evaluación de la propia vida, como del contexto social. Esto constituye un juicio cognitivo de tipo evaluativo[15].

Bienestar subjetivo y salud

Investigaciones previas han demostrado que existe relación entre la salud de las personas y el bienestar[15],[16],[17],[18]. Un estudio destacable es el de Diener y Chan[11], quienes señalan que en poblaciones sanas el bienestar subjetivo tiene efectos causales que influyen tanto en la salud de las personas, como en su longevidad. Por ejemplo, estados de ánimo positivos como la felicidad, la alegría, así como características tales como la satisfacción con la vida, la esperanza, el optimismo y el sentido del humor positivo, se asociaron con un menor riesgo de mortalidad en poblaciones saludables, y más sobrevida en muestras de enfermos.

Si bien los estudios reportados dan cuenta de una importante influencia de las condiciones de vida y de salud en el bienestar de los individuos, existe escasa literatura que aborda específicamente al cuidado y el trato por parte del personal médico. En ese sentido, destacan investigaciones en pacientes con dolencias específicas, como cáncer[17], o mujeres que sufrieron aborto espontáneo[19]. En el primer caso se demostró que medir y reportar a estos pacientes una medida global de calidad de vida, llevó a un mayor bienestar en el mediano plazo, por lo que los autores concluyeron que más allá de las decisiones médicas, un factor relevante en el bienestar de estos individuos eran las interacciones entre médico y paciente. En el segundo caso, el asesoramiento basado en el cuidado médico tuvo como consecuencia una reducción de síntomas asociados a alteraciones emocionales y una mejora del bienestar global, luego de un año del episodio vivido.

Además, un estudio encontró que la satisfacción de una persona con la atención de la salud se correlaciona con el bienestar subjetivo, lo cual no ocurre con indicadores de malestar y síntomas psicopatológicos[20]. A partir de estos antecedentes, es posible hipotetizar que el sistema de salud y, específicamente, el trato por parte del personal médico, constituye un factor que se asocia con el bienestar de sus usuarios. Lo relevante de la investigación que se presenta es que aborda esta temática en población general, con una muestra representativa de las tres ciudades más importantes de Chile, pudiendo así entregar evidencia sólida que permita, además de evaluar la temática, entregar insumos para la elaboración de políticas públicas con miras a mejorar el bienestar de la población desde la salud.

El objetivo de este estudio es determinar las relaciones entre la evaluación del sistema de salud, la evaluación del personal médico y la eficiencia percibida en las prestaciones médicas por parte de los usuarios, y su influencia sobre el indicador de bienestar subjetivo de satisfacción con la vida.

Métodos

Muestra

La muestra estuvo compuesta por 1201 personas mayores de 18 años del Gran Santiago, Gran Valparaíso y Gran Concepción en Chile. Estas zonas corresponden a las áreas urbanas de las provincias homónimas, que concentran la mayor parte de la población del país. El 47,6% de los encuestados fueron hombres y 52,4% mujeres, siendo la edad media 42,82 años (desviación estándar: 17,87). El diseño del estudio es de corte transversal, debido a la dificultad que implica el seguimiento de la población de usuarios del sistema de salud. La técnica de muestreo fue probabilística y polietápica, con un error asociado del 2,85%, con un nivel de confianza del 95%. En un primer nivel la selección se hizo por cuadras, luego se seleccionó una vivienda dentro de la cuadra y, finalmente, a una persona a entrevistar. Las selecciones fueron aleatorias.

Procedimientos

Se aplicó un cuestionario estructurado, con preguntas cerradas, de respuesta simple en hogares, durante los meses de abril y mayo de 2013.

Instrumentos

-          Evaluación del personal médico. Esta medida se compuso de tres ítems midiendo el trato recibido en la última atención de salud de parte de médicos (ítem 1), enfermeras y auxiliares (ítem 2), y personal administrativo (ítem 3). En cada ítem los encuestados debieron señalar su evaluación de cada uno de ellos en una escala entre 1 “muy malo” y 7 “muy bueno”. La consistencia interna, medida con el coeficiente α de Cronbach, fue de 0,846.

-          Eficiencia de prestaciones médicas. Los encuestados respondieron respecto a cuán oportunos consideraban diferentes aspectos relacionados con prestaciones médicas (obtención de hora de medicina general en su consultorio o centro médico, obtención de horas médicas de especialistas en su hospital, entrega de resultados de exámenes que indica su médico, poder hospitalizarse, poder operarse, atención de urgencias en el Servivio de Atención Primaria de Urgencias de su sector, atención en el servicio de urgencia en su hospital). En todos los casos debían indicar su evaluación utilizando una escala que variaba entre 1 (“muy demoroso”) y 7 (“muy oportuno”). La consistencia interna fue de 0,920, de acuerdo al estadístico α de Cronbach.

-          Evaluación del sistema de salud. Se incluyó una medida de evaluación del sistema de salud con la siguiente pregunta “Con la experiencia que ha tenido usted y su grupo familiar, ¿Qué nota le pone usted al sistema de salud?”. Las respuestas posibles se encontraban en una escala entre 1 (“muy malo”) y 7 (“muy bueno”).

-          Satisfacción con la vida. Se utilizó la escala de satisfacción con la vida (Satisfaction With Life Scale, SWLS)[21], la que ha demostrado adecuadas propiedades psicométricas en su versión en español[22]. Los ítems que incluye este indicador son “en muchos aspectos, mi vida se acerca a mi ideal”, “mis condiciones de vida son excelentes”, “estoy satisfecho con mi vida”, “hasta el momento, he obtenido las cosas que quiero en mi vida” y “si pudiera vivir mi vida de nuevo, no cambiaría casi nada”. Las respuestas varían entre 1 y 7, donde 1 significa “completamente en desacuerdo” y 7 “completamente de acuerdo”. La consistencia interna de la escala en este estudio fue de 0,864 de acuerdo al estadístico α de Cronbach.

Análisis de datos

Se realizaron tres tipos de análisis: estadísticos descriptivos de las diferentes variables, correlaciones bivariadas de las mismas y, finalmente, la estimación de un modelo de ecuaciones estructurales que examinó el efecto de la evaluación del personal médico y la eficiencia de las prestaciones médicas sobre la valoración del sistema de salud, y de estas tres variables sobre el bienestar (de manera directa e indirecta). Para el modelado de las variables se recurrió al estimador de máxima verosimilitud con errores estándares robustos. El análisis univariado y bivariado fue efectuado a través del programa IBM-SPSS v.20, mientras que el modelo de ecuaciones estructurales con Mplus v.6.12.

Lineamientos éticos

Todos los participantes recibieron un documento de consentimiento informado, el cual indicaba los objetivos del estudio, aseguraba anonimato, confidencialidad y entregaba toda la información para tomar la decisión informada sobre la participación. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Andrés Bello, según la Resolución 90660/2020.

Resultados

La Tabla 1 presenta los estadísticos descriptivos de las medidas utilizadas. La satisfacción con la vida es la variable con el puntaje más alto, seguida por la evaluación del personal, la eficiencia de las prestaciones médicas y la evaluación del sistema de salud.

Tabla 1. Estadísticos descriptivos.

Respecto a las relaciones entre las variables en estudio, la matriz de correlaciones de la Tabla 2 evidencia que todas las medidas se encuentran asociadas significativamente (p < 0,01) y de forma positiva. Todas las correlaciones entre las evaluaciones del sistema de salud son mayores a r: 0,50, a la vez que todas correlacionan con la satisfacción con la vida con valores por sobre r: 0,28.

Tabla 2. Matriz de correlaciones entre evaluaciones y satisfacción vital.

Finalmente, para poder observar posibles influencias de las evaluaciones sobre la satisfacción con la vida se realizó un modelo de ecuaciones estructurales (Figura 1). Este modelo tuvo un adecuado ajuste, con Χ²(97) = 405,319; p < 0,001; CFI = 0,957; TLI = 0,94; RMSEA = 0,053; SRMR = 0,046. Al mismo tiempo, todas las cargas factoriales del modelo de medición son estadísticamente significativas y altas, con lo que es posible afirmar que los constructos de evaluación del personal médico (Pers), eficiencia de prestaciones médicas (Efic) y satisfacción con la vida (SWLS, del inglés Satisfaction With Life Scale) son medidos de manera adecuada con los ítems seleccionados.

Las relaciones estructurales descritas por el modelo son significativas, por lo que puede concluirse que la evaluación del personal médico y la eficiencia de las prestaciones médicas inciden positivamente en la evaluación del sistema de salud (coeficientes de 0,52 a 0,19, respectivamente). A su vez, estos indicadores afectan directamente la satisfacción vital de los encuestados, con coeficientes de 0,16 a 0,17. La evaluación del sistema de salud, por su parte, incide en el bienestar (0,12), siendo también mediadora en la relación entre la evaluación del personal médico y eficiencia de las prestaciones con la satisfacción vital. El efecto indirecto, que demuestra una mediación parcial, alcanza 0,06 en el primer caso y 0,02, en el segundo.

Figura 1. Modelo de ecuaciones estructurales.

Discusión

Los resultados arrojados en esta investigación dan luces sobre la relación que existe entre las evaluaciones de los usuarios respecto al sistema de salud y su nivel de bienestar. Al respecto, y tal como se plantea en diferentes publicaciones[4],[5], los resultados de este estudio confirman una relación clara entre estas variables. El nivel de bienestar de las personas que consideran haber sido tratadas de mejor manera por el personal y con acciones más eficaces, es más alto. Vale decir, no sólo se afecta el nivel en que se evalúa el sistema de salud en sí, sino que estas evaluaciones son significativas incluso sin considerar esta última variable.

Un punto relevante de la investigación presentada es que valida en población general la hipótesis de asociación entre satisfacción con la atención y el bienestar subjetivo, que se planteó a partir de estudios en pacientes con patologías específicas y que tendían a tener un alto impacto en el bienestar físico y emocional, como lo son el cáncer y el aborto[18],[22], y también a partir de estudios con usuarios del sistema de salud en general[20].

De este modo, el tratamiento que ejerce el personal médico con los usuarios de los sistemas de salud tiene una implicancia en su bienestar subjetivo promedio, incluso si se observa más allá de patologías graves como las mencionadas. Por ello, el trato en la atención resulta de particular importancia puesto que afecta la satisfacción de los individuos. Los sistemas de salud del mundo varían en relación con qué organismo es el responsable de su implementación y desarrollo. En Chile, la calidad de los servicios de salud se relaciona íntimamente con la capacidad de pago de las personas.

En el caso de esta investigación, el contar con una muestra representativa indica que existe transversalidad, al menos en relación con el nivel socio económico, lo que es aún más relevante si se considera que la evaluación del personal médico tiene un peso explicativo mayor que la eficiencia asociada al proceso de atención. La relación observada y el modelo hipotetizado se ajustan sin importar el ingreso de las personas, vale decir, sin importar si se acude a organismos privados o públicos que entreguen atención de salud (datos no presentados).

Por otro lado, al ser una investigación transversal tampoco se puede excluir que las personas con mayor satisfacción vital tiendan a evaluar más positivamente la atención recibida de los médicos, enfermeras y administrativos de salud. Ahora bien, es poco probable que toda la asociación entre la satisfacción y percepción de eficacia del sistema de salud con el bienestar subjetivo se explique porque la satisfacción vital conlleve una visión más positiva de la realidad.

Conclusión

Los sistemas de salud son parte esencial de los sistemas sociales. Tal como se plantea en este artículo, su importancia no sólo radica en la función práctica de entregar cuidados de salud o trabajar en la prevención, sino que además tiene una función sobre el bienestar social.

Los aspectos centrales de los sistemas de salud (calidad de los servicios, forma de trato de los profesionales) medidos para esta investigación demuestran tener no sólo amplia relación entre ellos, sino que además poseen una fuerte relación con el bienestar. Es, finalmente, un aporte a la idea de que los organismos relacionados con los Estados y Gobiernos pueden afectar de manera directa e indirecta en indicadores sociales positivos.

Notas

Roles de autoría
Todos los autores contribuyeron en igual medida en el diseño del trabajo, en la adquisición, análisis o interpretación de los datos del trabajo, en la redacción o revisión crítica del manuscrito, con aportes intelectuales importantes y la aprobación final de la versión que será publicada 

Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de interés en el presente estudio.

Financiamiento
Se agradecen los financiamientos de CONICYT PIA CIE 160009, FONDECYT 1181533, CCE IT-1187-19 y PSI2017-84145-P.

Consideraciones éticas
El presente estudio se llevó a cabo siguiendo las directrices del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello. En él sólo participaron adultos previo consentimiento, asegurándose el anonimato y confidencialidad de los datos.

Disponibilidad de los datos
Los datos utilizados para el presente estudio se encuentran disponibles previa solicitud.

Tabla 1. Estadísticos descriptivos.

Tabla 2. Matriz de correlaciones entre evaluaciones y satisfacción vital.

Figura 1. Modelo de ecuaciones estructurales.

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