Key Words: mammography, health surveys, peru

Introducción

Mundialmente, el cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres, atribuyéndole aproximadamente el 24% del total de todas las neoplasias en el sexo femenino[1]. En Perú, el cáncer de mama es la segunda neoplasia más prevalente en mujeres luego del cáncer de cérvix, con una incidencia anual estimada en 26,35 nuevos casos por cada 100 000 habitantes. Además, es la tercera causa neoplásica de mayor mortalidad en mujeres[2].

Se estima que la mortalidad por cáncer de mama ha sido reducida entre 13 y 33% debido a la implementación de programas tamizaje mediante mamografías[3],[4]. En países de altos ingresos la tasa de supervivencia a cinco años en cáncer de mama aumentó a más de 80% durante el periodo 1995-2009, lo cual se atribuye a la implementación de programas de tamizaje de cáncer de mamá como uno de los mayores determinantes[5]. No obstante, el alto costo de estos programas hace que su implementación en países de bajos y medianos ingresos sea muchas veces diferida, a pesar de su costo-efectividad[6].

Se ha reportado que la tasa de realización de mamografías en países de ingresos bajos es de aproximadamente 2,2% para los últimos cinco años previo a la encuesta[7], mientras que supera el 60% en países de ingresos altos para el mismo periodo[8]. Se cree que estas notorias diferencias están determinadas, en parte, por los altos costos y escaso acceso de estos exámenes en entornos de bajos recursos[9]. Para 2017 en Perú, la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar reportó que el 17,1% de las mujeres de 40 a 59 años se realizaron mamografías durante los últimos 24 meses[10].

El conocimiento de los factores asociados a la realización de mamografía es un aspecto clave para la planificación de programas de prevención a gran escala. Estudios previos han sugerido que la no realización de mamografías se vinculó a factores de estilos de vida como alcoholismo, pobre actividad física y tabaquismo[11],[12],[13], junto con factores sociodemográficos tales como bajo nivel educativo, bajos ingresos y estatus migratorio[6],[14],[15]. Cuantificar dichos factores puede contribuir a una correcta planificación y priorización de los programas preventivos, además de ayudar a superar las barreras para su implementación.

Si bien anualmente en Perú la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar reporta información descriptiva acerca de la utilización de los servicios de mamografía en las mujeres de 40 a 59 años, no se encuentra disponible información que analice y evalúe qué características se relacionan con una mayor o menor realización de mamografía en este grupo poblacional. De esta forma, el objetivo del presente estudio fue analizar los factores bio-sociodemográficos asociados a la realización de mamografías en mujeres peruanas de 40 a 59 años durante 2018.

Métodos

Diseño y población de estudio
Se realizó un análisis secundario de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2018, la cual fue ejecutada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú con la finalidad de obtener información en temas de salud de los habitantes peruanos sobre hábitos de vida, salud materna e infantil, utilización de servicios de salud, enfermedades transmisibles y crónicas, entre otros[16]. La unidad de muestreo y análisis fueron los hogares y las personas que residen en el hogar respectivamente. Mayores detalles sobre el diseño de la muestra, procedimientos y recolección de datos se pueden encontrar en el informe técnico de la referida encuesta.

Se incluyó en el cuestionario de salud de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2018 un total de 33 794 personas mayores de 15 años con datos completos. La muestra seleccionada para este estudio estuvo conformada por mujeres de 40 a 59 años.

Variables y mediciones
Se consideró como variable principal de estudio la realización de mamografía hasta 24 meses anteriores a la encuesta. Las variables independientes consideradas en el análisis fueron: grupos etarios (agrupados en quinquenios), nivel educativo (sin educación o educación inicial/primaria/secundaria/superior), quintil de riqueza (agrupado en cinco quintiles), dominio geográfico (campo, pueblo, ciudad pequeña, capital), estado civil (soltera/casada o conviviente/otros), tabaquismo (sí/no) evaluado mediante el consumo de cigarrillos en los últimos 30 días, autorreporte de diagnóstico de diabetes por un médico (sí/no), estado nutricional según índice de masa corporal de sobrepeso/obesidad (< 25/25 o más), y depresión (sí/no) evaluado cuando la mujer obtuvo 10 o más puntos en la escala PHQ-9. La mayoría de las variables fueron incluidas tomando como referencia el modelo de acceso a servicios de Andersen[17],[18].

Análisis estadístico
Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico Stata 14.2 (Stata Corp, College Station, TX, US). Para evaluar las variables cuantitativas se utilizaron medias y desviaciones estándar, y para las variables categóricas se utilizaron proporciones ponderadas. La evaluación de la asociación entre las variables de estudio se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado. Luego, se midió la asociación entre realización de mamografía y las variables independientes mediante modelos lineales generalizados de la familia Poisson con función de enlace (log) crudos y ajustados, reportando razones de prevalencia  junto con sus intervalos de confianza al 95%. La inclusión de variables en el modelo ajustado tomó en cuenta las variables que resultaron significativas en el análisis crudo. Todos los análisis consideraron el muestreo complejo y factor de ponderación de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, considerándose como significativo un valor de p menor a 0,05.

Consideraciones éticas
La realización del estudio no requirió la aprobación de un comité de ética por tratarse de un análisis de datos secundarios que son de dominio público y que no permite identificar a las participantes evaluadas. Las bases de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2018 pueden ser obtenidas y descargadas libremente del portal web del Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú.

Resultados

La muestra total analizada estuvo compuesta por 4822 mujeres entre 40 y 59 años con una edad promedio de 48,1 años. Se observó que, de este total, 16,9% reportaron haberse realizado una mamografía durante los últimos dos años previo a la encuesta. Además, se reportó una proporción comparativamente elevada de realización de mamografías en aquellas mujeres con nivel educativo superior (30,1%), mayor quintil de riqueza (34,2%) y en aquellas provenientes de una ciudad tipo capital (26,9%). Ni tabaquismo, diagnóstico previo de diabetes u obesidad estuvieron relacionados a un mayor uso de mamografías. El resto de las características de las mujeres y porcentajes de realización de mamografía en los últimos dos años puede observarse en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de las mujeres incluidas en el estudio (N = 4822).

Con las mismas variables se construyeron modelos crudos y ajustados para la estimación de razón de prevalencias de realización de mamografía (Tabla 2).

En el análisis bivariado las variables grupo etario, nivel educativo, quintil de riqueza, dominio geográfico y tabaquismo tuvieron una asociación significativa a la realización de mamografías. De estas, las que mostraron mayor vinculación en todas sus categorías fueron el nivel educativo, el quintil de riqueza y dominio geográfico (p < 0,001). En el análisis multivariado quintil de riqueza en su categoría de mayor riqueza (quintil 5) tuvo una razón de prevalencias de 5,75 (intervalo de confianza 95%: 2,97 a 11,15). Del mismo modo, la edad de las mujeres fue una variable que estuvo relacionada a una mayor utilización de mamografías con una razón de prevalencias ajustada de 1,83 (intervalo de confianza 95%: 1,31 a 2,55). Las demás variables no mostraron asociación en el análisis multivariado.

Tabla 2. Análisis de los factores asociados a la realización de mamografías.

Discusión

Se evaluó la proporción de mujeres peruanas de 40 a 59 años que se realizaron una mamografía en los 24 meses previos a la encuesta y sus factores asociados. Nuestros resultados muestran que, en este grupo poblacional, el 16,9% (intervalo de confianza 95%: 15,0 a 18,8) se realizó una mamografía a partir de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2018. Esta cifra no presenta diferencias estadísticas con los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2014 (18,7%, intervalo de confianza 95%: 16,7-20,7)[10].

En Perú, dos de cada diez mujeres del grupo etario que requieren una mamografía se la realizaron en los últimos dos años. No obstante, esta cifra es comparativamente baja a lo reportado por estudios previos en otros países donde las cifras de realización de mamografía en los últimos 24 meses se encontraron entre 54,5 a 80,0%[19],[20]. Los motivos de la diferencia pueden deberse a puntos de corte de edad más elevados utilizados (hasta 69 años), en dónde se esperarían porcentajes más altos de realización de este examen. Por otro lado, los altos porcentajes de realización de mamografía en países de altos ingresos se podrían deber a las estrategias sanitarias de prevención de cáncer de mama más articuladas, implementadas como parte del sistema de salud y a conductas individuales o concientización hacia mejores prácticas preventivas en salud.

También encontramos que un mayor nivel educativo y quintil de riqueza tuvieron mayores porcentajes de uso de mamografía que aquellas con menor nivel educativo y quintil de riqueza. Además, el análisis multivariado reportó que a mayor el quintil de riqueza mayor probabilidad de realización de mamografía. Al respecto, estudios previos señalan que el nivel socioeconómico fue un factor vinculado a mayores tasas de utilización de servicios de mamografías[21],[22],[23]. En Perú, el 55% del equipamiento destinado para mamografías está en el sector privado[24] destinados a mujeres con disposición a pagar por este servicio. Así, mayores recursos económicos parecen ser el principal y mayor determinante del uso de los servicios de mamografía según los hallazgos; siendo relevante que se mejore la oferta de este servicio en el sector público que atiende a la mayor parte de la población, así como brindar protección financiera para las mujeres de menores recursos.

Por otro lado, nuestro estudio no encontró asociación entre el estado nutricional de las mujeres, la presencia de comorbilidades, tabaquismo y el dominio geográfico de residencia con un mayor porcentaje de realización de mamografías. Estudios previos muestran resultados divergentes respecto a la a asociación de tabaquismo y realización de mamografías[11],[12],[25]. No obstante, sobre el estado nutricional, Lagerlund y colaboradores reportaron una vinculación entre la presencia de obesidad y el uso de mamografías (Odds ratio ajustada: 1,14)[12]. Aparentemente estas características asociadas son específicas para cada país donde se han medido, ya que muestran gran heterogeneidad a lo largo de la literatura. Estudios prospectivos de base poblacional son necesarios para dilucidar la relación de estas variables con la realización de mamografías.

Dentro de las principales limitaciones de este trabajo se puede mencionar que, por tratarse de un estudio transversal, no se puede establecer causalidad entre las variables de interés. Asimismo, podría existir falta de precisión de los datos y la omisión de variables de interés epidemiológico por tratarse de un análisis de datos secundarios. Sin embargo, la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar es una encuesta de base poblacional que cuenta con procedimientos de control de calidad y está diseñada para estudiar temas de salud bajo el formato de las encuestas demográficas y de salud[26]. Actualmente, es la única fuente oficial de información poblacional que recoge datos sobre medidas de prevención del cáncer de la mujer peruana.

Conclusiones

Considerando las diferentes características de los programas de tamizaje y prevención de cáncer de mama en cada país, los hallazgos presentados dificultan su comparabilidad con otros estudios de base poblacional. Específicamente en Perú, la fragmentación del sistema de salud vuelve más compleja la implementación y articulación de programas nacionales de prevención.

El presente estudio remarca la necesidad latente de priorizar los planes de prevención de cáncer como las mamografías, tomando en consideración la reducción de brechas de acceso determinadas por el poder adquisitivo.

Es necesario implementar estrategias de tamizaje de cáncer de mama que, con el equipamiento y presupuesto adecuado, lleguen a los grupos poblacionales en riesgo, donde dicho procedimiento sea costo-efectivo. Esto es particularmente relevante en aquellas mujeres peruanas que no logran realizarse mamografías periódicamente por cuestiones socioeconómicas o geográficas.

Notas

Contribuciones de autoría
AHV: conceptualización, supervisión, metodología, preservación de datos y administración del proyecto. AHV y HCT: análisis formal, validación, escritura, revisión y edición.

Agradecimientos
Al Instituto Nacional de Estadística e Informática en Perú por hacer públicas las bases de datos necesarias para la realización del presente estudio. Los datos están disponibles en Microdatos INEI: http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/

Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de interés con la materia del presente trabajo.

Fuentes de financiamiento
El presente estudio fue autofinanciado.

Tabla 1. Características de las mujeres incluidas en el estudio (N = 4822).

Tabla 2. Análisis de los factores asociados a la realización de mamografías.

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