Key Words: postpartum depression, epidemiology, social support, neonatal intensive care units

Introducción

Los trastornos afectivos constituyen en todo el mundo la segunda alteración más común entre las enfermedades mentales. Para el año 2020 la depresión será la segunda causa general de discapacidad, según el estudio de carga global de la enfermedad (Organización Mundial de la Salud/Banco Mundial)[1]. En el periodo del puerperio, también llamado postparto, se presenta un alto riesgo de desórdenes emocionales debido a la vulnerabilidad emocional que se experimenta[2]. Por este motivo la depresión postparto es una de las complicaciones más asociadas durante este periodo, con una prevalencia que oscila entre 10 y 20%[3], cifra que se incrementa en madres cuyos hijos se encuentran hospitalizados[4], además de la influencia de otros múltiples factores[5], como los psicológicos, orgánicos, familiares y sociodemográficos[6].

La frecuencia de presentación y los factores de riesgo relacionados con la depresión postparto (por ejemplo, el presentar depresión anterior, nivel socioeconómico bajo, vivir en un país en vías de desarrollo, violencia familiar, nivel de educación bajo, mala relación con el entorno familiar, entre otros), se han estudiado en diferentes poblaciones. En Canadá reportan una frecuencia de presentación entre cuatro y 15%[7] en Estados Unidos entre 13 y 22%[8], en Irlanda reportan 13%[9], en Qatar encuentran un 18%[10].

En países latinoamericanos se encontraron prevalencias similares, en Chile varían entre 22 y 51%[11], en Argentina 37%[12] y en Colombia del 40%[13]. De acuerdo con un estudio realizado en Lima, Perú, en 2008, la prevalencia de esta condición se encontró en 33% de las puérperas². Por ser un problema sin la estadística actual en la sierra central de Perú, es importante obtener datos reales de la depresión en puérperas que tienen a sus hijos hospitalizados. Esto, porque el riesgo de depresión postparto se incrementa considerablemente en ellas y asciende hasta en 40% en las madres con un hijo pretérmino[4],[14],[15] Dado lo anterior, el objetivo de la investigación fue identificar y establecer los factores de riesgo para desarrollar depresión postparto en las madres que tienen a sus hijos hospitalizados en unidades de pediatría/neonatología en la ciudad de Huancayo.

Métodos

Diseño y población

Se realizó un estudio observacional, analítico con diseño de tipo caso-control. La información fue recopilada en fichas de recolección de datos que fueron tomados a las puérperas ingresadas en unidades de pediatría/neonatología de dos hospitales de la Ciudad del Huancayo, ubicada en la sierra central del Perú. Los hospitales fueron Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, perteneciente a la Seguridad Social (EsSalud) y el Hospital Docente Materno Infantil El Carmen, perteneciente al Ministerio de Salud (MINSA). El tamaño de la muestra fue calculada mediante la fórmula de muestreo para estudios de casos y controles. Los valores fueron obtenidos de un reporte previo[16] para la exposición de interés de los controles y para la proporción de casos expuestos[17], considerando los siguientes datos:

n = [Zα2 pq + Zβ p1 q1 + p0 q 0] 2

    (p1 - p0)2

En donde:

n = tamaño de la muestra.
Zα = nivel de confianza del 95%, valor estandarizado: 1,96 que equivale a una probabilidad de error tipo αde 5%
p = ½ (p1 + p0)
q = 1-p
Zβ = Probabilidad de error βde 15%
p1 = p 0R ÷ [1 + p0 (R-1)]
q1 = 1 - p1
p0 = frecuencia relativa esperada (o proporción esperada) de la exposición de interés en los controles: 40%
Proporción de casos expuestos = 67%
R = razón de momios esperada de la asociación = 3
Número de controles por caso 1

De acuerdo con el análisis de la fórmula de tamaño de muestra para estudios de casos y controles, con 85% de potencia estadística, se obtuvo que se requerían 61 casos y 61 controles. Sobre esta base, se solicitó tener acceso a dicha cantidad de historias clínicas de madres con y sin depresión postparto.

Selección de participantes
Se incluyeron en el estudio las fichas de recolección de datos de las madres biológicas de los niños menores de un año de edad, cuyos hijos estuvieron hospitalizados en unidades de pediatría/neonatología, durante el período del 1 de enero al 31 diciembre de 2017. Se consideró como criterios de inclusión a las puérperas que desearon participar en el estudio, que accedieron a firmar el consentimiento informado y que tuvieron un parto por vía vaginal o cesárea. Los criterios de exclusión fueron: las puérperas con impedimento y/o problemas del habla, aquellas que se encontraron hospitalizadas en unidades de cuidados intensivos, que no accedieron a firmar el consentimiento informado y que tuvieron diagnóstico de patologías psiquiátricas. Después de la firma del consentimiento informado, se procedió a aplicar el primer instrumento (Test de Edimburgo). Para la selección del grupo caso se consideró a aquellas puérperas que obtenían un puntaje mayor o igual a 13, y el grupo controles a las puérperas que tuvieron un puntaje menor a 13.

Variables de estudio
La variable de interés fue el haber presentado síntomas depresivos postparto (esto según el diagnóstico que dichas madres tuvieron, la evaluación psiquiátrica y su correcto diagnóstico en la respectiva historia clínica). Se consideraron también a las variables obstétricas: paridad (ordinal), antecedente de aborto (dicotómica), planificación del embarazo (dicotómica), tipo de parto (dicotómica), controles prenatales (politómica) y aumento de peso (dicotómica); las variables psicológicas: apoyo familiar (dicotómica) y situación de pareja (politómica); y las variables sociales como: la edad (ordinal), el estado civil (politómica), escolaridad (politómica), procedencia (politómica) y condición laboral (dicotómica). Estas variables fueron identificadas en estudios previos[1],[2],[3],[4],[5],[7],[8],[10],[11],[13],[14],[15].

Análisis de datos
Para cada hospital se elaboró una base de datos en el programa Microsoft Excel® (versión para Windows 2013), que consecutivamente se revisó, depuró y analizó. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS v 23 – IBM (Statistical Package for the Social Sciences -International Business Machines Corporation). Se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas mediante las frecuencias absolutas y relativas. Primero se generó la estadística analítica bivariada según las características de los factores de riesgo con la variable de interés “presencia de síntomas de depresión posparto”, para lo cual se calcularon los análisis de asociación epidemiológica aplicando el producto cruzado (Odds ratio), con intervalos de confianza al 95% (IC 95%) y los valores p para el análisis bivariado aplicando el Xi². Posteriormente, se realizó el análisis multivariado tomándose en cuenta a todas las variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariado. El modelo final contó con 13 variables; aquí también se obtuvieron los Odds ratio, los intervalos de confianza al 95% y los valores p. Se consideraron significativos los valores p < 0,05.

Aspectos éticos
El estudio fue revisado por el comité de ética de un hospital materno infantil con número de registro: OFICIO N°0678-2017-OADI-HONADOMANI-SB. Se utilizó una lista anónima para el análisis pues se eliminaron los nombres de la base de datos después de recolectar los datos de cada paciente. De esta manera se respetó la confidencialidad y la privacidad de las personas involucradas en el proceso de investigación. Se aseguró el bienestar e integridad de las personas, pues se evaluó solo las historias clínicas, por lo que no se causó daño físico ni psicológico durante la investigación.

Resultados

De las 122 madres evaluadas, la mediana de edades fue 25 años (promedio 26,2), la mayoría presentaba una edad de 21 años. El 71,3% (n = 87) fueron menores de 30 años, el 68,0% (n = 83) fueron convivientes o casadas, el 52,5% (n = 64) tuvieron educación superior técnica o universitaria y el 94,3% (n = 115) proceden de provincias. Según las variables psicológicas, el 27,9% (n = 34) no contaban con apoyo psicológico. Asimismo, el 19,7% (n = 24) refirió tener problemas graves con su pareja. Según las variables obstétricas, el 59,0% (n = 72) fueron multíparas, el 30,3% (n = 37) tuvieron un antecedente de aborto, el 50,8% (n = 62) tuvieron un embarazo no planificado, el 50% (n = 61) tuvieron a sus hijos mediante la cesárea, el 71,3% (n = 87) de las madres no tuvieron control prenatal o presentaron sólo un control prenatal en el primer trimestre del embarazo; y el 75,4% (n = 92) de madres tuvieron un aumento de más de ocho kilos de peso durante el embarazo. (Tabla 1)

Tabla 1. Características sociodemográficas de madres con hijos hospitalizados en 2 nosocomios de Huancayo-Perú.

Al realizar el análisis bivariado, se obtuvo que estuvieron asociadas a una mayor posibilidad de depresión postparto entre aquellas madres que tuvieron una condición laboral de tipo desempleada (6,838 veces; intervalo de confianza 95%: 2,588 a 18,067; p < 0,001), así como aquellas que fueron solteras (4,385 veces; intervalo de confianza 95%: 1,948 a 9,870; p < 0,001) y las que tuvieron un embarazo no planificado (3,279 veces; intervalo de confianza 95%: 1,544 a 6,964; p = 0,002). Por el contrario, aquellas que manifestaron tener problemas graves con su pareja tuvieron una menor posibilidad de depresión postparto (0,286 veces; intervalo de confianza 95%: 0,099 a 0,826; p = 0,016) (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis bivariado de factores asociados a presencia de depresión postparto en gestantes evaluadas en 2 hospitales de la cuidad de Huancayo, Perú. 2017.

En el modelo multivariado final, la variable dependiente (tener depresión posparto) fue ajustada por las otras (que resultaron significativas en el bivariado). Al realizar el análisis multivariado, se encontró que tuvieron una mayor oportunidad de presentar depresión postparto aquellas madres con una condición laboral de tipo desempleada (25,716 veces; intervalo de confianza 95%: 5,706 – 115,903; p < 0,001), al igual que aquellas que fueron solteras (10,884 veces; intervalo de confianza 95%: 3,117 a 38,003; p < 0,001) y las que tuvieron un embarazo no planificado (11,369 veces; intervalo de confianza 95%: 3,097 a 41,741; p = 0,003).  En la antípoda, aquellas madres que manifestaron tener problemas graves con su pareja tuvieron una menor posibilidad de presentar depresión postparto (0,098 veces; intervalo de confianza 95%: 0,021 a 0,452; p = 0,003); ajustado por nueve variables (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis multivariado de factores asociados a depresión postparto en pacientes atendidas en 2 hospitales de Huancayo, Perú.

Discusión

La hospitalización de un neonato genera en las madres un nivel extremadamente alto de estrés, debido a que perciben esta situación como la insatisfacción de sus expectativas y el incumplimiento de su rol materno a causa de un aislamiento físico y afectivo[18]. De esta forma se generan síntomas asociados a la depresión postparto, principalmente en la etapa inicial de la hospitalización de sus hijos[19].

En comparación con las madres que no tienen síntomas depresivos, la relación afectiva madre-hijo(a) puede verse afectada por la depresión puerperal, la cual influye negativamente en la percepción que tienen las puérperas con respecto a sus hijos al considerarlos más difíciles de criar[12], sobre todo en aquellas madres que no reciben tratamiento para la depresión. De igual manera, los hijos pueden interactuar menos, resultar menos expresivos y en general presentar más emociones negativas[20]. De esta manera se evidencia la importancia del presente estudio, pues permitió identificar y establecer los factores asociados para desarrollar depresión postparto en las madres que tienen a sus hijos hospitalizados. El identificar estos factores es útil para incidir en ellos, junto con planificar y ejecutar estrategias de intervenciones educativas en los casos similares que se presenten en el futuro.

Se observa en un estudio realizado en una población limeña, que el nivel socioeconómico se encuentra relacionado con la depresión postparto[21], presentando un resultado similar al de un trabajo efectuado en la ciudad de Piura en 2017[22]. En estudios a nivel internacional, específicamente en Chile, no existe una relación significativa[23].

Se encontró una importante asociación entre el estado civil y la depresión postparto, debido a que en las madres solteras hubo mayores frecuencias de padecer signos y síntomas de dicha condición clínica, siendo cuatro veces más en comparación con las madres casadas o convivientes. Nuestros resultados coinciden con varios estudios realizados en Italia[24], India[25],[26], así como en lo reportado en una investigación multicéntrica desarrollada en unidades de cuidados intensivos neonatales de Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Perú y Uruguay[27]. Dichas investigaciones encontraron que la adaptación materna a los aspectos estresantes de la hospitalización neonatal está fuertemente asociada al nivel socioeconómico, educacional y al estado civil. Esto último podría explicarse por la menor disponibilidad de recursos para adaptarse a esta situación y a la dificultad para comprender la información recibida. Sin embargo, existen reportes que no encontraron asociación entre estos factores[28]. Por lo tanto, debería evaluarse a cada población, considerando que las mujeres más vulnerables son las que tienen un menor nivel socioeconómico y un acceso educativo limitado, lo que coincide con reportes de mujeres con conductas poco saludables en el periodo prenatal.

También podemos citar que en un trabajo colombiano la prevalencia en puérperas fue de 10,5%, cifra similar a otros trabajos de la región que reportan un infradiagnóstico de esta patología, al igual que un mal tratamiento[29],[30],[31],[32].

La condición laboral resulta ser otro de los factores asociados a la depresión postparto, siendo seis veces mayor cuando las madres no tienen un empleo remunerado o están desocupadas. Esto es entendible, debido a que la carga familiar demanda mayor gasto económico en el hogar, y si se tiene ausencia de trabajo se afecta a las necesidades de diversa índole de los integrantes de la familia, incluyendo al recién nacido, lo cual la hace propensa a tener una mayor depresión.

Es probable que las desventajas socioeconómicas actúen como un factor de vulnerabilidad que disminuya el umbral para la depresión ante varios tipos de adversidades. La situación económica desfavorable de la mujer dada por el desempleo sería una de las variables con mayor fuerza en la asociación con una posible depresión posparto, criterio compartido por Sierra (con un Odds ratio obtenido de 9,7)[33], en su trabajo realizado en España, así como por Augusto[34] en su estudio realizado en Portugal y por Taherifard[35] en su investigación realizada en Irán (para la variable de estado laboral se encuentra el valor de Odds ratio de 2,01 mientras que en nuestro estudio un Odds ratio de 25,71, indicándonos una mayor asociación).

La planificación del embarazo resultó ser otro de los factores vinculados a la depresión postparto, pues generó hasta tres veces más la probabilidad de desarrollar depresión en dichas madres, en comparación con aquellas que no habían planificado su embarazo. Lo anterior coincide con lo reportado en otros estudios realizados en Chile[23], Brasil[36] y Ecuador[37], pero es contrario a lo hallado en otros[29],[38], en los que se argumenta que las mujeres que desean estar embarazadas presentan factores psicológicos como psicosis, angustia e incertidumbre acerca del cumplimiento del cuidado postnatal de manera eficaz. De esta forma, esta característica también resultaría ser variable según la población, lo que propicia que haya mucha más investigación en las poblaciones específicas.

Otro de los factores evaluados fue la relación con la pareja, resultando un factor asociado cuando existen problemas graves. En un estudio realizado en Venezuela[28]se determinó que aquellas madres que no contaron con apoyo familiar o apoyo de la pareja eran más propensas a desarrollar depresión posparto. De acuerdo a un estudio realizado en Perú[2], los factores psiquiátricos y psicosociales son los más influyentes en la predicción de esta patología poco conocida, pero con prevalencia significativa. Esto es de suma importancia pues el apoyo proporcionado a la madre durante esta etapa resulta crucial para afrontar los cambios experimentados. De acuerdo con los resultados obtenidos en Chile, se observa que aquellas madres separadas de su pareja presentan una probabilidad aumentada de tener depresión postparto[39], pues una pareja estable brinda seguridad a la madre y se ha demostrado que el apoyo entregado por una persona cercana actúa como un factor protector para prevenir dicha condición psiquiátrica[14].

En un estudio venezolano[39] se encontró que el tener un nivel educativo por debajo o igual a la primaria completa aumentaba en siete veces el riesgo de presentar depresión postparto. Otro estudio realizado en Chile[28] reportó un resultado similar y señala que el tener un nivel educativo bajo se vincula con esta condición. En una investigación realizada en Perú[21] no se evidencia relación alguna, lo cual concuerda con la nuestra.

Es llamativo que las variables de la esfera mental, laboral y familiar (planificación del embarazo, apoyo de la pareja, estado civil y no trabajar habitualmente fuera del hogar o perder el trabajo durante el embarazo o puerperio), fueron las más influyentes en la depresión postparto. Ello demuestra que el contexto social es el más importante para un adecuado desarrollo de la etapa del puerperio. Los resultados del estudio sugieren que la condición de tener un hijo recién nacido hospitalizado no impacta significativamente en la presencia o no de síntomas depresivos.

Conclusiones

Existen diversos factores relacionados con la depresión postparto. Entre ellos, los más significativos son el estado civil de madre soltera, relación con la pareja caracterizada por la presencia de problemas graves (se determinó una relación inversamente proporcional), la condición laboral de desempleada y la ausencia de planificación del embarazo.

Notas

Roles y contribuciones de autoría
KMP: conceptualización, gestión de datos, análisis formal, investigación, metodología, administración del proyecto, presentación de datos, preparación de manuscrito (desarrollo del borrador original), redacción (revisiones y ediciones).
GMQ: conceptualización, gestión de datos, análisis formal, investigación, metodología, administración del proyecto, presentación de datos, preparación de manuscrito (desarrollo del borrador original), redacción (revisiones y ediciones).
IECR: análisis formal, investigación, metodología, supervisión, presentación de datos, preparación de manuscrito (desarrollo del borrador original), redacción (revisiones y ediciones).
CRM: conceptualización, gestión de datos, análisis formal, investigación, metodología, administración del proyecto, supervisión, presentación de datos, preparación de manuscrito (desarrollo del borrador original), redacción (revisiones y ediciones).

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Declaración de financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Declaración de aspectos éticos
El estudio fue revisado por el comité de ética de un hospital materno infantil con número de registro: OFICIO N°0678-2017-OADI-HONADOMANI-SB. Se utilizó una lista anónima para el análisis y se respetó la confidencialidad y la privacidad de las personas involucradas en el proceso de investigación. Los autores declaramos la disponibilidad de entrega de datos a solicitud.

Tabla 1. Características sociodemográficas de madres con hijos hospitalizados en 2 nosocomios de Huancayo-Perú.

Tabla 2. Análisis bivariado de factores asociados a presencia de depresión postparto en gestantes evaluadas en 2 hospitales de la cuidad de Huancayo, Perú. 2017.

Tabla 3. Análisis multivariado de factores asociados a depresión postparto en pacientes atendidas en 2 hospitales de Huancayo, Perú.

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