Key Words: gallbladder neoplasm, pathology, cancer, prevalence

Introducción

El cáncer de vesícula biliar es la neoplasia maligna más común del tracto biliar [1]. Su prevalencia es extremadamente variable según las regiones geográficas. En algunos estudios ocupa el quinto lugar entre las neoplasias digestivas [1]. En una revisión de la epidemiología global de esta enfermedad realizada en 2014, se reportó que las poblaciones indígenas, en especial la mapuche y algunas poblaciones asiáticas, suelen verse más afectadas por el cáncer de vesícula biliar [2]. Según el IX reporte de incidencia de cáncer a nivel mundial, en América la frecuencia más alta de cáncer de vesícula biliar se ha observado en Chile [3]. Otros reportes encuentran también una alta incidencia de esta enfermedad en habitantes peruanos [2],[4].

El cáncer de vesícula biliar suele ser una enfermedad que, debido a su presentación clínica, se confunde con enfermedades benignas de este órgano [5]. Por dicha razón, la identificación de sus características es fundamental para aplicar estrategias de atención primaria [1].

En Perú se han realizado estudios sobre el cáncer de vesícula biliar, encontrándose prevalencias variables entre las regiones del norte y sur [6],[7],[8],[9]. En una ciudad al norte de Perú, entre 2011 y 2015, se encontró que 1% de muestras de vesícula enviadas al servicio de anatomía patológica presentaban cáncer de vesícula biliar. Al sur de Perú, Manrique y colaboradores encontraron una proporción de 0,64% pacientes con cáncer de vesícula biliar entre el total de pacientes atendidos en un hospital de la región [7]. Ambas proporciones han sido calculadas de manera diferente. En el primer estudio, la proporción fue calculada basándose en las muestras analizadas por el servicio de anatomía patológica; mientras que en el segundo se fundaron en el número de pacientes atendidos en el hospital. Por este motivo, no se puede establecer una comparación entre ambas frecuencias, ni conocer si existe diferencia en las prevalencia de esta enfermedad según la localización geográfica.

La región sur de Perú limita geográficamente con Chile, un país con elevada incidencia de cáncer de vesícula biliar [3]. Considerando esto, podría esperarse que esta región tenga una frecuencia de cáncer de vesícula biliar superior a la del resto del país. Resulta importante conocer si esta diferencia en la distribución geográfica de la enfermedad existe, a fin de poder planificar intervenciones que permitan mejorar el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de esta enfermedad en distintas regiones, así como para ahondar en la investigación de las posibles causas de este fenómeno.

Por lo antes expuesto, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia hospitalaria del cáncer de vesícula biliar de un centro referente al sur de Perú entre los años 2009 y 2014. La finalidad es estimar las características socio-demográficas y clínico-patológicas de esta enfermedad en esta región del país.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo en el Hospital Regional Honorio Delgado. Este es un centro de referencia terciario (nivel III), y el hospital con mayor nivel resolutivo del ministerio de salud, localizado en Arequipa, la segunda ciudad más poblada de Perú, así como la más poblada de la región sur de este país.

Población: pacientes con cáncer de vesícula biliar diagnosticado desde enero de 2009 a diciembre de 2014, con la debida confirmación histopatológica efectuada en el hospital. El diagnóstico fue realizado sobre la base de análisis microscópico de muestras quirúrgicas de colecistectomías, enviadas al servicio de anatomía patológica. No se realizaron estudios de inmunohistoquímica.

Recolección de los datos: recuperamos datos de las historias clínicas de los pacientes con cáncer de vesícula biliar, concernientes a edad, sexo, procedencia, índice de masa corporal y síntomas al ingreso.

De los reportes de anatomía patológica se obtuvieron el diagnóstico, tipo histológico, presencia de cálculos, grosor de pared vesicular y diámetro mayor de la vesícula. Para la estadificación de la enfermedad se usó la propuesta por el American Joint Committee on Cancer (AJCC-2017) [10]. Se consideró una longitud de vesícula aumentada cuando esta tuvo más de 10 centímetros [11]. Para ello se empleó una ficha de recolección de datos prediseñada para tal fin.

Análisis estadístico: el análisis se realizó con el total de casos en el período de estudio. Las variables cualitativas fueron presentadas como frecuencias absolutas y porcentuales. Para comparar las frecuencias reportadas en otros estudios con la nuestra, usamos la prueba Chi-cuadrado y calculamos el valor de la razón de Odds ratio (OR) e intervalos de confianza del 95%. Empleamos el paquete estadístico IBM SPSS Statistics, v 22.0 (IBM inc., Chicago, Illinois).

Consideraciones éticas: se obtuvo permiso de las autoridades competentes del Hospital Regional Honorio Delgado. Los datos de las historias clínicas fueron usados de forma confidencial y sólo para fines de esta investigación. El Hospital Regional Honorio Delgado no posee comité de ética institucional, por lo que no se cuenta con esta aprobación.

Resultados

En la Figura 1, observamos la selección de los casos de estudio, a partir del número total de piezas analizadas en anatomía patológica.

Figura 1. Selección de las unidades de estudio a partir de las muestras enviadas a anatomía patológica.

La Tabla 1 nos muestra una comparación realizada entre las frecuencias de cáncer de vesícula biliar en tres estudios, realizados en diferentes regiones de Perú. Las comparaciones se hicieron entre los trabajos realizados en el centro y el norte, con los presentados en la región sur (Arequipa).

Tabla 1. Comparación de la frecuencia de cáncer de vesícula biliar en muestras enviadas a anatomía patológica en hospitales de Perú.

En las Tablas 2 y 3 analizamos los resultados de anatomía patológica y la progresión de la enfermedad respectivamente.

Tabla 2. Resultados de anatomía patológica de los pacientes con cáncer de vesícula.

Tabla 3. Distribución según estadio del cáncer de vesícula, clasificación del American Joint Committee on Cancer (2017).

De los 75 pacientes con informes de cáncer de vesícula biliar en el servicio de anatomía patológica, solo recuperamos datos de 60 historias clínicas. Las características evaluadas se presentan en la Tabla 4. La Tabla 5, nos muestra además los diagnósticos preoperatorios de los pacientes.

Tabla 4. Características clínicas de los pacientes con cáncer de vesícula biliar.

Tabla 5. Diagnóstico preoperatorio de los pacientes con cáncer de vesícula biliar.

Discusión

En nuestro estudio encontramos 75 (2,5%) casos de cáncer de vesícula biliar. A nivel internacional, en un estudio realizado con un diseño similar en un hospital de Brasil, se encontró una proporción de 1,3% [13], y en México se ha reportado un 0,26% [5]. Lo que muestra que los valores encontrados para nuestra población son altos.

La proporción que encontramos es mayor a la encontrada en otros estudios realizados en el país (Tabla 1), a pesar de que el número de colecistectomías realizadas fue menor comparado con los otros dos estudios. Esta situación epidemiológica requiere mayor atención para explicar esta elevada frecuencia en la zona sur de Perú, los factores asociados y posibles estrategias de prevención.

Se ha propuesto que en estas diferencias regionales pueden influir diversos factores como los genéticos, ambientales y estilos de vida (alimentación e higiene) [14]. Una posible explicación relacionada con la alimentación en la región sur del Perú, y en especial en la ciudad de Arequipa, podría vincularse con el consumo del fruto de Capscium pubescens (conocido como rocoto), el que es usual y parte importante de la gastronomía local. Al respecto, se ha descrito que este fruto presenta niveles elevados de aflatoxina y ocratoxina, las cuales se han relacionado a incremento en el riesgo de cáncer de vesícula [15],[16].

De manera coincidente con la mayoría de reportes, el tipo histológico más frecuente de cáncer de vesícula biliar es el adenocarcinoma (Tabla 2) [5],[7],[9]. Sobre la extensión de la enfermedad (Tabla 3), es importante mencionar que la mayoría se encontraban en estadio T1, seguido por el T2a, lo que es similar a lo reportado anteriormente en otros estudios nacionales. En una investigación previa realizada en el hospital Honorio Delgado, el estadio más frecuente de cáncer de vesícula biliar fue el II, en el cual la infiltración local origina cambios en la morfología de la vesícula y se presenta compromiso linfático [7]. Es importante señalar, que la estadificación realizada en dicho estudio, se basó en las recomendaciones previas del American Joint Committee on Cancer.

Los pacientes con cáncer de vesícula biliar presentaron como síntomas más frecuentes dolor, náuseas y vómitos, que son síntomas típicos de las colecistopatías [17]. Esto concuerda con los reportes que señalan que el cáncer de vesícula biliar es fácilmente confundido con patología benigna de órgano, debido a una clínica inespecífica [5]. Incluso más, indican que el cáncer de vesícula biliar es un hallazgo anatomopatológico en piezas operatorias de pacientes con diagnóstico preoperatorio de colelitiasis [18],[19],[20].

En la Tabla 4 encontramos que la mayoría de pacientes fueron mujeres (83,3%) mayores de 60 años (65%). La relación entre la edad y el cáncer de vesícula biliar ha sido previamente descrita en otros estudios, encontrándose que usualmente la patología benigna suele aparecer alrededor de la cuarta década de la vida y el cáncer de vesícula biliar en la sexta [20],[21].

Habiendo identificado entonces un alto riesgo en esta población, es fundamental realizar más estudios sobre la necesidad de establecer pruebas de cribado para cáncer de vesícula biliar en pacientes con cuadro clínico vesicular que sean mayores de 60 años. Del mismo modo, se recomienda que todas las muestras de vesícula de estos pacientes, sean analizadas de forma prioritaria en laboratorios de anatomía patológica, sobre todo para buscar la enfermedad en estados iniciales [20].

La distribución porcentual de los pacientes según procedencia geográfica fue mayor en Arequipa (60%), luego Puno (21,7%) y Cusco (11,7%). Esto se debe a que en el Hospital Regional Honorio Delgado se atiende en mayor proporción a pacientes de la ciudad de Arequipa, recibiéndose también casos de otras ciudades del sur del país. Las ciudades de Puno y Cusco se ubican en la sierra sur de Perú y tienen mayor proporción de población indígena. Por este motivo, el riesgo descrito para estas poblaciones podría ser importante en la frecuencia de esta enfermedad [2].

Como observamos en los resultados, la frecuencia de cáncer de vesícula biliar en el sur de Perú es alta. Aún no está esclarecido por qué se produce esta situación, pudiendo tratarse de factores genéticos, hábitos alimenticios o contaminantes ambientales [1].

Pese a que el estado nutricional es un factor demostrado para el desarrollo de patología vesicular, siendo ésta más común en pacientes con obesidad o sobrepeso, la mayoría de nuestros pacientes (48,3%) eran eutróficos o desnutridos. Un metanálisis realizado en 2015 encontró que la obesidad era un factor de riesgo leve para cáncer de vesícula biliar (odds ratio=0,96; intervalo de confianza de 95%: 1,38 a 2,02) [22], y que el sobrepeso no estaba asociado a riesgo de cáncer de vesícula biliar.

El tamaño y el grosor de la vesícula estuvieron aumentados en los pacientes. Esto ha sido reportado también por otros autores, quienes tienen como límite de riesgo para el incrementado de cáncer de vesícula biliar un grosor de más de tres milímetros [17].

Este estudio tiene algunas limitaciones. No se puede establecer que las características presentadas de manera frecuente en los pacientes con cáncer de vesícula biliar estén asociadas o sean diferentes a las de otro tipo de enfermedades. Además, no se puede extrapolar nuestros resultados a otros hospitales de la región sur. A pesar de ello, los datos presentados son de importancia y utilidad para planificar, y tomar decisiones al respecto. Una recomendación podría ser no obviar el análisis anatomopatológico de toda muestra proveniente de colecistectomía en esta región, sobre todo en mujeres mayores de 60 años. Del mismo modo, es importante entrenar al personal para la posibilidad de detectar neoplasia in situ durante el acto quirúrgico, debido a que estas acciones han demostrado mejorar la supervivencia de estos pacientes [23],[24],[25],[26],[27],[28].

Conclusión

En conclusión, la frecuencia de cáncer de vesícula biliar entre las muestras enviadas a anatomía patológica es de 2,5%. Las características más frecuentes son el sexo femenino, edad mayor a 60 años y resultado anatomopatológico de adenocarcinoma tubular.

Notas

Nota del editor
El autor principal o responsable afirma que este manuscrito es una transcripción honesta, precisa y transparente del estudio que se informa; que no se ha omitido ningún aspecto importante del estudio; y que las discrepancias entre los resultados del estudio y los previstos (si fueran relevantes) se han registrado y explicado.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Figura 1. Selección de las unidades de estudio a partir de las muestras enviadas a anatomía patológica.

Tabla 1. Comparación de la frecuencia de cáncer de vesícula biliar en muestras enviadas a anatomía patológica en hospitales de Perú.

Tabla 2. Resultados de anatomía patológica de los pacientes con cáncer de vesícula.

Tabla 3. Distribución según estadio del cáncer de vesícula, clasificación del American Joint Committee on Cancer (2017).

Tabla 4. Características clínicas de los pacientes con cáncer de vesícula biliar.

Tabla 5. Diagnóstico preoperatorio de los pacientes con cáncer de vesícula biliar.

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