Key Words: validation study, chronic kidney disease, knowledge, predialysis patients

Introducción

La enfermedad renal crónica afecta aproximadamente a 50 millones de personas en el mundo [1]. Su manejo debe ser multidisciplinario, con el fin de retrasar la progresión de la enfermedad a estadios avanzados, disminuir las complicaciones asociadas y/o lograr que los pacientes lleguen en mejores condiciones a la etapa de reemplazo renal [1],[2].

Diversos estudios han resaltado la importancia de implementar intervenciones que permitan mejorar el conocimiento que tienen los pacientes respecto de su enfermedad [3],[4]. A través de un mayor grado de conocimiento, los pacientes mejoran el cumplimiento de actividades de autocuidado como evitar sustancias nefrotóxicas, mantener una dieta adecuada, manejar un valor de presión arterial ideal, así como lograr una mayor adherencia a su tratamiento [3],[4].

Se han elaborados diversos cuestionarios con el fin de medir el nivel de conocimiento respecto de la enfermedad renal crónica en pacientes dializados. Sin embargo, son pocos los estudios que han propuesto medir el conocimiento de los pacientes en los estadios 1 a 5, que nunca hayan sido dializados [5],[6]. En 2011, en Estados Unidos se elaboró el Kidney Disease Knowledge Survey, instrumento cuyo objetivo es valorar el conocimiento específico sobre la enfermedad renal crónica en pacientes no dializados [7].

El objetivo del presente estudio es traducir, adaptar culturalmente y validar al español el Kidney Disease Knowledge Survey, para ser aplicado en una población con enfermedad renal crónica en estadios pre-dialíticos.

Métodos

Este estudio de validación fue desarrollado en tres fases: traducción/retraducción, adaptación cultural y validación del cuestionario durante los meses de julio a diciembre del año 2014. Contó para su realización con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, así como del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

Descripción del instrumento
El Kidney Disease Knowledge Survey fue elaborado en inglés, con una población de pacientes con enfermedad renal crónica (estadios 1 a 5 pre-dialíticos), para medir el nivel de conocimiento respecto de su enfermedad. Las preguntas están orientadas a indagar sobre el conocimiento en las áreas de: función del riñón, opciones de tratamiento en caso de falla renal, signos y síntomas de la progresión de la enfermedad, medicamentos potencialmente dañinos para el riñón, objetivos de presión arterial y otros temas importantes para preservar la función de este órgano. El cuestionario consta de 28 preguntas, entre ellas cinco de opción múltiple y el resto de “Sí” o “No”. No se incluye la opción “No sé”.

Para la asignación del puntaje, se considera un punto para cada respuesta correcta y cero para la incorrecta. El cuestionario no tiene dominios, el puntaje se calcula sumando todos los puntos correctos y se divide entre 28, que corresponde al total de preguntas, dando valores de 0 al 1, donde 1 implica un mayor nivel de conocimiento. El Kuder Richardson (consistencia interna) fue de 0,72 y una media de puntaje de 0,66 en el estudio original [7].

Traducción y retraducción

1. Traducción al español. Se contactó a dos traductores peruanos con el fin de traducir el cuestionario del inglés al español. Cada uno realizó la traducción de manera independiente e informó a los investigadores las dificultades encontradas durante dicho proceso, entre ellas comprensión de terminología médica, adaptación de términos al idioma u otras [8].
2. Comité de expertos. Este comité estuvo conformado por un experto en metodología, dos nefrólogos y los investigadores. El comité revisó ambas traducciones y elaboró una sola versión en español. Esta fue reenviada a los traductores para corroborar su conformidad con la misma [8].
3. Traducción al inglés. Se contactó a dos traductores cuya lengua materna es el inglés, no familiarizados con terminología médica, quienes tradujeron al inglés la versión en español obtenida en el punto anterior. Cada uno realizó la traducción de manera independiente e informó a los investigadores las dificultades encontradas durante dicho proceso [8].
4. Comité de expertos. El comité revisó ambas traducciones y elaboró una sola versión en inglés. Esta fue reenviada a los traductores para corroborar su conformidad con la misma. Posteriormente, se envió el cuestionario obtenido en inglés a los autores del Kidney Disease Knowledge Survey original, para determinar la equivalencia entre uno y otro.

Adaptación cultural
Este proceso se realizó en dos fases:

A) Prueba piloto: se llevó a cabo con la versión en español del cuestionario obtenido. Se encuestó a una población de 15 pacientes hospitalizados en el servicio de nefrología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, con el fin de determinar si hubo alguna dificultad al responder la encuesta [9].
B) Juicio de expertos: el comité de expertos evaluó los resultados de la prueba piloto, con el fin de modificar los ítems del cuestionario en relación a las dificultades surgidas durante su aplicación. Entre ellas se consideró falta de comprensión por el paciente de alguna pregunta, enunciado o alternativa de respuesta.

Validación
Se evaluó la validez y fiabilidad del instrumento [10],[11],[12]. Para evaluar la fiabilidad se trabajaron dos indicadores, la consistencia interna y la estabilidad. La consistencia interna se midió con el coeficiente de Kuder – Richardson considerando un valor >0,70 como aceptable, se hizo con toda la población evaluada para la validez de constructo. La estabilidad del cuestionario se calculó realizando un test- retest con un lapso de siete días en 30 pacientes de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Para evaluar la estabilidad global del instrumento se calculó coeficiente de correlación intraclase, considerando un valor mayor de 0,40 como concordancia moderada. Adicionalmente, se midió la estabilidad de cada ítem a través del coeficiente Kappa y con el test de McNemar. Un coeficiente Kappa debería ser mayor de 0,4 para tener al menos una fuerza de concordancia moderada, y la prueba de McNemar, tener una p mayor de 0,05 para determinar que no hubo variación entre las respuestas [13].

La validez del cuestionario fue medida a través de la validez de constructo. Esta se evaluó mediante la técnica de validación por grupos conocidos o extremos [10]. Se realizó una comparación del grado de conocimiento entre médicos y residentes de las especialidades de nefrología y medicina interna del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y un grupo de pacientes con enfermedad renal crónica en estadios pre-diáliticos. Se consideró al primer grupo como experto.

Para el cálculo del tamaño de muestra se buscó demostrar una diferencia mayor al 20% del puntaje entre el grupo experto y no experto. Para ello se usó la fórmula de diferencia de medias independientes, considerando la media y desviación estándar (0,66 y 0,15 respectivamente), del puntaje de los pacientes del estudio original [7]; una potencia de 90% y un nivel de confianza del 95%. Se determinó un mínimo de 28 participantes por cada grupo, enrolándose finalmente a 30 personas por grupo. Se excluyó a aquellos que no respondieron todas las preguntas del cuestionario.

Análisis de datos
Los datos fueron ingresados en Microsoft Excel 2010® por doble digitación. Luego del control de calidad respectivo, fueron exportados al paquete estadístico STATA 14.0® para el análisis de datos, considerando un p<0,05 como significativo. Se describieron las variables categóricas con frecuencia relativa y absoluta. Las variables numéricas con media y desviación estándar fueron descritas previa verificación de distribución normal con la prueba de Shapiro Wilk. Se calculó la diferencia de medias entre el grupo experto y no experto con la prueba t de Student para muestras independientes. Se calculó el coeficiente de correlación intraclase para todo el instrumento y los valores de Kappa y diferencias de porcentajes con la prueba de McNemar para la estabilidad. También se calculó la diferencia de puntajes globales antes y después, usando la t de Student pareada. Se calculó el Kuder Richardson para la consistencia interna.

Resultados

En la Tabla 1 se presentan las características de la población de pacientes con enfermedad renal crónica en estadios pre-dialíticos.

Tabla 1. Características de los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios no dialíticos.

Traducción y retraducción
Durante la traducción del instrumento al español se encontró dificultad al traducir la pregunta número 6 “¿Qué significa GFR?”, debido a que el acrónimo GFR sólo aplica al idioma original. El comité de expertos planteó cuatro nuevos enunciados que coincidan con el acrónimo GFR y que se encuentren relacionados con la pregunta de interés.

Durante la retraducción de la encuesta del español al inglés, no se presentaron dificultades. Se obtuvo la versión en inglés, se determinó su equivalencia con el cuestionario original por decisión del comité de expertos, junto con la aprobación de los autores del Kidney Disease Knowledge Survey.

Adaptación cultural
En la pregunta número 1: “En promedio, su presión arterial debería ser”, se optó por modificar la respuesta de “menor de 130/80” a “menor de 140/90”, debido a que según el último reporte del octavo comité nacional (JNC8) la presión arterial ideal de los pacientes con enfermedad renal crónica debe ser menor de 140/90 [14].

De la misma manera, en la pregunta número 4: “Seleccione el medicamento de la siguiente lista que una persona con enfermedad renal crónica debe evitar”, el comité de expertos propuso que la opción lisinopril sea remplazada por enalapril, debido a que los pacientes se encontraban más familiarizados con este fármaco. Asimismo, se planteó reemplazar la opción Motrin/Ibuprofen por ibuprofeno debido a que no se suele prescribir los medicamentos con sus nombres comerciales en Perú.

De igual forma, tras realizar el piloto se evidenció que en la pregunta número 7 “¿Hay estadios en la enfermedad renal crónica?”, la mayoría de los pacientes encuestados no comprendía el término estadios; no obstante, sí entendían el término etapas. Por tal motivo, el comité de expertos propuso adicionar dicho término a la pregunta. Los cambios mencionados se realizaron con la aprobación de los autores del cuestionario original.

Validación
La validez de constructo del Kidney Disease Knowledge Survey se obtuvo al comparar la media de conocimiento del grupo de médicos, cuyo valor fue de 0,82 ± 0,10, respecto de la media de conocimiento de los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios pre-dialíticos, cuyo valor fue de 0,49 ±0,17 (p <0,001).

Respecto de la fiabilidad del cuestionario se evidenció una buena consistencia interna con un coeficiente de Kuder-Richardson de 0,85. En lo referente a la estabilidad global del Kidney Disease Knowledge Survey, se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase de 0,78 (intervalo de confianza 95%; 0,5-1,0) indicativo de una buena reproducibilidad. Este aspecto es corroborado al no tener diferencias del puntaje antes y después con la prueba T de Student pareada (p= 0,369). Sin embargo, a nivel de ítems no se constató una buena estabilidad. Un ítem tuvo un p<0,100 con la prueba de McNemar y los rangos de Kappa variaron entre 0,03 y 0,87. Además, la mitad de los ítems (14/28) tuvieron valores de Kappa inferiores a <0,40 (Tabla 2). La versión final del instrumento se puede revisar en el anexo.

Tabla 2. Respuestas correctas para el Kidney Disease Knowledge Survey en el test y re-test en la población de estudio

Discusión

El cuestionario obtenido en este estudio demostró ser válido para medir el conocimiento en pacientes con enfermedad renal crónica, en estadios pre-dialíticos, luego de haberse realizado el proceso de traducción, adaptación cultural y validación en una población peruana. Respecto del proceso de traducción y retraducción, no se reportaron mayores inconvenientes, salvo en la pregunta sobre TFG que se resolvió según lo mencionado anteriormente.

Durante la adaptación cultural, se realizaron diversos cambios que permitieron que los encuestados pudieran comprender el instrumento tanto de manera semántica como conceptual. En cuanto a la validez, al determinar la fiabilidad del cuestionario se encontró una buena consistencia interna con un coeficiente de Kuder-Richardson de 0,85, cuyo valor fue superior al obtenido en la elaboración del Kidney Disease Knowledge Survey original (0,72), así como en otros estudios de validación [7].

En cuanto a la estabilidad del cuestionario demostró ser fiable en su conjunto y reproducible, aunque individualmente algunos ítems mostraron tener menor reproductibilidad. Esto puede deberse a que el instrumento no incluye la opción de “No sé”, aspecto que fue consultado con los autores originales quienes solicitaron no agregar esta opción. Sin embargo, agregando esta alternativa consideramos que tendría un impacto en la estabilidad de los ítems, así como en el puntaje global haciendo que sea inferior. Futuros estudios podrían evaluar este cambio. Finalmente, el cuestionario es capaz de discriminar entre el mayor y menor nivel de conocimiento entre poblaciones, como se demuestra en la diferencia de puntajes entre médicos y pacientes.

Se obtuvo una media de conocimiento de 0,49 en la población objetivo, que fue menor al encontrado en el estudio original del Kidney Disease Knowledge Survey (0,66) [7]. Asimismo, se identificaron conceptos importantes que los pacientes desconocían. Por ejemplo, disminuir la presencia de proteínas en orina es un pilar en el manejo de los pacientes con enfermedad renal crónica [15]. No obstante, un 70% desconocía que la proteinuria no sólo es un signo de daño renal, sino que también puede afectar a los riñones. Adicionalmente los pacientes deben evitar consumir fármacos antiinflamatorios no esteroidales, debido a su potencial nefrotoxicidad [16]. Sin embargo, un 77% no identificó al ibuprofeno como un medicamento que debe ser evitado. De igual forma, la enfermedad renal crónica puede progresar a etapas avanzadas, incluso en ausencia de síntomas [17]. En este aspecto, sólo 33% consideró que un paciente con enfermedad renal crónica puede no presentar síntomas.

Por otro lado, se encontró un mayor conocimiento respecto de información básica sobre el riñón y la mortalidad asociada a la enfermedad renal crónica. Un 70% sabía que los riñones producen la orina y 93,3%, que los riñones limpian la sangre. También se identificó que 93% y 83% consideraban a la enfermedad renal crónica como un factor de riesgo para mayor mortalidad por infarto y por cualquier causa, respectivamente.

El estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, dada las diferencias culturales y socioeconómicas entre los países hispanohablantes, es necesario evaluar si los términos del instrumento son entendibles por los pacientes en otras realidades diferentes a la peruana. En caso que necesite ajustes, se debe realizar por lo menos un proceso de adaptación cultural y fiabilidad antes de poder usarse. Por otro lado, para la medición del test retest se trabajó con población en hemodiálisis por la facilidad de ubicarlos. Sin embargo, el instrumento es para población predialítica. Esta diferencia con la población objetivo no afecta el resultado obtenido, que es la reproducibilidad del instrumento en diferentes momentos. Finalmente, no se calculó un tamaño de muestra específico para la medición de la estabilidad a nivel de ítems (Prueba de McNemar y Kappa), por lo que es posible que la potencia para estas pruebas sea inferior al 80%.

Conclusión

Se realizó la traducción, adaptación cultural y validación del cuestionario Kidney Disease Knowledge Survey en una población de pacientes con enfermedad renal crónica en estadios pre-dialíticos. La versión en español obtenida es equivalente a la versión original del instrumento, por ende podrá ser utilizado para medir el conocimiento sobre esta enfermedad.

Se sugiere realizar más estudios para validar este cuestionario en otras poblaciones hispanohablantes con enfermedad renal crónica en estadios pre-dialíticos, así como evaluar posibles variables asociadas al nivel de conocimiento o usarse en la evaluación de intervenciones educativas.

Notas

Anexo: Cuestionario validado sobre conocimientos de enfermedad renal crónica.

Aspectos éticos
La Revista tiene constancia de que el comité ético científico de la Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas de Perú, tuvo conocimiento sobre este estudio y su posible publicación en una revista de difusión biomédica.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Tabla 1. Características de los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios no dialíticos.

Tabla 2. Respuestas correctas para el Kidney Disease Knowledge Survey en el test y re-test en la población de estudio

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