Introducción

La alopecia areata es un tipo común de alopecia en humanos. Corresponde a la segunda alopecia no cicatricial más frecuente, pudiendo afectarhasta al 2% de la población en algún momento de su vida[1]. La genética y la inmunidad son los factores más importantes que contribuyen a la enfermedad. La actividad autoinmune en el folículo piloso ha sido relacionada con la disrupción del ciclo del pelo y alopecia[2]. La alopecia areatapresenta un curso variable que puede ser persistente, especialmente cuando la pérdida de pelo es extensa. Se puede presentar en diversos patrones, siendo el más común el patrón en parche, que generalmente se observa como zonas alopécicas redondeadas habitualmente en cuero cabelludo, pero que puede progresar hacia una pérdida total de pelo solamente en cuero cabelludo (alopecia totalis) y a una pérdida total de pelo en cuero cabelludo y corporal (alopecia universal)[1],[3].

Aunque la patogénesis exacta permanece sin dilucidar, se piensa que la alopecia areata tiene una etiología multifactorial en donde se interrelacionan predisposición genética, inmunidad y factores ambientales. En estudios de genoma completo se han confirmado asociaciones de alopecia areata con genes del antígeno leucocitario humano (HLA)[1]. El alelo HLA-DQB1*03, entre otros, puede ser un marcador importante de susceptibilidad a la alopecia areata[4]. Se han identificado múltiples loci genéticos asociados a alopecia areata, muchos de ellos involucrados en la función inmune. Un locus en particular, que alberga los genes que codifican el receptor D de las células asesinas naturales (NKG2D), ligando NKG2DL3 y transcripción temprana del ácido retinoico 1L (llamada también ULBP6); estuvo implicado de forma única en la alopecia areata y no en otras enfermedades autoinmunes. Ello sugiere un papel clave en la patogenia[1]. Dentro de los factores ambientales se ha reportado estrés emocional o físico, vacunas e infecciones como posibles gatillantes[5].

El folículo piloso es un sitio con privilegio inmune, lo que evita la respuesta autoinmune contra autoantígenos que se expresan en el folículo[1]. Esto se logra a través de varias estrategias, incluyendo baja expresión de moléculas de complejo principal de histocompatibilidad clase I y II, que normalmente estimulan a las células asesinas naturales (NK, del inglés natural Killer) y alta expresión de factor inhibidor de macrófagos (MIF) e inhibidor de células asesinas naturales. Esto evita la infiltración de un subtipo de linfocitos T, las células asesinas naturales CD56+ NKG2D+[1].

La Pérdida del privilegio inmune resulta en la acumulación de mastocitos y células asesinas naturales CD56+ NKG2D+ alrededor del folículo piloso, llevando a la producción amplificada de factor de necrosis tumoral-α e interferón-γ, lo que posteriormente induce la expresión de complejo principal de histocompatibilidad clase I y clase II[1],[5]. En alopecia areata se ha encontrado predominio de la vía del interferón-γ y sus citoquinas relacionadas como interleucina-2 e interleucina-15, así como un predominio de células T citotóxicas, ambas mediadas por Janus quinasa (JAK) como su efector río abajo[1],[5].

Diversos tratamientos que sugieren ser eficientes contra alopecia areata, presentan efecto inmunosupresor. Entre estos se cuentan  esteroides, ciclosporina, metotrexato, azatioprina, sulfasalazina y medicamentos biológicos. Dentro de las alternativas terapéuticas descritas en la literatura, en varios reportes y series de caso la alopecia areata fue tratada de manera exitosa con simvastatina y ezetimibe. Se trata de un tratamiento off labelreportado para el manejo de esta patología, indicando que esta combinación podría ser una terapia efectiva[5],[6],[7]. Sin embargo, existen resultados dispares, reportándose tanto repoblación pilosa como series en donde no se ha mostrado respuesta con su uso[8],[9].

La simvastatina, un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (estatina), reduce la aterogénesis y la morbilidad cardiovascular[10],[11]. Se ha planteado que las estatinas tendrían un efecto terapéutico potencial en alopecia areata, debido a su modulación de la vía Janus quinasa/STAT[5]. Por su parte ezetimibe, un hipolipemiante que inhibe selectivamente la absorción intestinal de colesterol y fitoesteroles, aportaría un efecto inmunomodulador y antiinflamatorio, aparentemente debido a que afecta la liberación de citoquinas de los linfocitos[10],[11].Su mecanismo terapéutico sigue siendo desconocido, pero podría implicar una reducción de citoquinas, inhibición de la vía Janus quinasa/STAT y el aumento de las células T reguladoras[5].

Reporte de caso

Presentamos una paciente femenina de 23 años, con antecedentes de dermatitis atópica en la infancia, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Consulta por un cuadro de tres años de evolución de placas alopécicas que inician en cuero cabelludo, progresando hacia el resto de las áreas pilosas corporales. El cuadro compromete cejas, pestañas, región púbica y axilar, generando gran repercusión emocional y dificultad para desarrollar actividades sociales. La paciente había sido tratada con diversas terapias con buena adherencia, sin presentar repoblamiento total ni parcial al recibir tratamiento. Entre ellos, se utilizó corticoides orales, tópicos e intralesionales, inmunoterapia tópica con difenciprona y uso de minoxidil 5% en loción capilar.

En la exploración física se evidenció alopecia total en cuero cabelludo, cejas, pestañas, axilas y región púbica. Además, presentó pull test positivo, sin alteraciones ungueales. Se realizó estudio para descartar comorbilidades, con hemograma, pruebas tiroideas, vitamina D, perfil lipídico, hepático y bioquímico dentro de rangos normales. Anticuerpos antinucleares y antitiroideos negativos.

Debido a la refractariedad a tratamientos previos, se le ofreció manejo con simvastatina y ezetimibe, tratamiento off label reportado en la literatura para el manejo de esta patología[6],[7]. Se indicó simvastatina a dosis de 40 miligramos combinado con ezetimibe de 10 miligramos por vía oral al día, durante 60 semanas no asociado a otras terapias. Se realizaron controles clínicos y fotográficos, con consentimiento de la paciente, antes de iniciar tratamiento (Figura 1) y durante los controles a las 2, 8, 16, 24, 36, 44, 52 y 60 semanas (Figuras 2 y 3) del inicio del fármaco. Se suspendió simvastatina y ezetimibe luego de 60 semanas de uso, sin recaídas ni efectos adversos luego de un año de seguimiento.