Key Words: amiodarone, pulmonary fibrosis, acute pulmonary toxicity

Introducción

La amiodarona es un potente antiarrítmico yodado del benzofurano que comenzó a usarse en 1967, primero como antianginoso y luego como antiarrítmico. Se aplicó en la profilaxis y tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares. Su actividad antiarrítmica se debe a una prolongación del periodo refractario y del potencial de acción en el tejido miocárdico, incluyéndose como clase III en la clasificación de Vaughan-William[1].

Este fármaco tiene una vida media de 30 a 60 días y una elevada solubilidad en lípidos, con una amplia gama de efectos adversos. La concentración de la amiodarona en el pulmón es de 100 a 500 veces mayor que en el suero, con un aclaramiento en los tejidos bastante lento. Esto se demuestra en las autopsias, en donde se observa que la amiodarona puede permanecer en el pulmón hasta un año después de finalizado el tratamiento[2].

La incidencia de toxicidad pulmonar crónica (forma insidiosa que aparece luego de dos meses de tratamiento con una dosis mayor de 400 miligramos al día)[3], se encuentra en un rango de 10 a 15%[1]. No obstante, la toxicidad pulmonar aguda (que simula una neumonía) es rara y solo se evidencia en casos reportados de manera aislada[2],[3],[4],[5],[6].

Se presenta el caso de un paciente que desarrolló toxicidad pulmonar aguda por amiodarona, después de un mes de iniciado el tratamiento con dosis baja de impregnación. El objetivo del presente reporte radica en comunicar que esta toxicidad puede estar presente en periodos cortos y a bajas dosis de tratamiento con la amiodarona. También busca exponer una breve revisión de esta reacción adversa, considerada como la más grave entre las ocasionadas por este fármaco.

Reporte de caso

Se presenta un paciente de 61 años de edad, del sexo masculino, con antecedentes de salud anterior, obesidad abdominal, sin hábitos tóxicos ni antecedentes laborales de riesgo, sin medicación previa. Acudió a consulta por disnea a moderados esfuerzos y palpitaciones de tres semanas de evolución, sin otra sintomatología referida. Al examen físico se detectaron ruidos cardiacos taquiarrítmicos con una frecuencia de 154 latidos por minuto, sin otro dato de interés. Se diagnosticó una fibrilación auricular persistente y se indicó tratamiento ambulatorio con amiodarona vía oral a dosis baja de impregnación de 400 miligramos al día asociado a carvedilol (6,25 miligramos), media tableta al día y anticoagulación con warfarina.

Al mes de tratamiento el paciente acudió con empeoramiento de la disnea a los mínimos esfuerzos, tos seca pertinaz, sin otra sintomatología referida. Al examen físico presentó murmullo vesicular disminuido globalmente y crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares, manteniendo la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Se detectó ligera leucocitosis con discreta desviación a la izquierda. Velocidad de sedimentación globular en 33 milímetros por segundo. Se evalúa por servicio de Medicina Interna y se interpreta como una insuficiencia cardiaca de debut y bronconeumonía bacteriana extrahospitalaria (Figura 1 A).

Figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior.

Se le indica tratamiento con cefuroxima intravenosa y azitromicina vía oral, así como furosemida intravenosa en altas dosis, manteniendo la anticoagulación y el tratamiento con amiodarona vía oral.

A los cuatro días de tratamiento el paciente empeora aún más la tos y la disnea. Se le traslada a la Unidad de Cuidados Coronarios. Se realiza ecocardiograma que muestra una aceptable función sistólica biventricular y aurículas no remodeladas. Ese mismo día, se realiza urgente una tomografía computarizada de pulmón que muestra opacidades de aspecto inflamatorio con tractos fibrosos bibasales y engrosamientos septales que confieren el aspecto de patrón en “vidrio deslustrado“, lo que sugirió la posibilidad de una enfermedad pulmonar intersticial (Figura 2 A), y se sospecha la presencia de toxicidad pulmonar aguda secundaria a amiodarona.

Figura 2. Tomografía axial computarizada de tórax simple (ventana de pulmón).

Al quinto día de iniciado el tratamiento, se suspendió la administración de amiodarona, furosemida y los antimicrobianos anteriormente referidos. Se inició tratamiento con hidrocortizona a una dosis de 100 milígramos intravenosa cada seis horas, así como control de la frecuencia ventricular asociando la digoxina (0,25 miligramos, media tableta al día por vía oral) al carvedilol. A los 10 días de suspendida la amiodarona y de recibir tratamiento con hidrocortizona, el paciente mejoró notablemente el cuadro respiratorio, con disminución de la tos y mejoría de la clase funcional. En ese momento se realizó análisis de factor reumatoide que fue negativo. Se tomó radiografía posteroanterior evolutiva que muestra una mejoría notable de las radio opacidades (Figura 1 B). En la tomografía simple evolutiva de 64 cortes realizada en ese momento, se observó una marcada mejoría pos tratamiento; aunque con persistencia del patrón en “vidrio deslustrado” y finos tractos fibrosos hacia la periferia (Figura 3 A). A los 15 días de estadía intrahospitalaria se realizó una espirometría que mostró un patrón restrictivo leve. El paciente egresó con tratamiento con prednisona a razón de un miligramo por kilogramo vía oral durante un mes. Actualmente se mantiene con clase funcional II.

Figura 3. Tomografía axial computarizada simple evolutiva con reconstrucciones coronales y sagitales.

Discusión

La toxicidad pulmonar por amiodarona se relaciona con varios factores: la edad y la dosis acumulada total, la duración del tratamiento, así como el sexo masculino, la historia previa de enfermedad respiratoria o de cirugía cardiotorácica, entre otros[5]. El mecanismo de daño puede ser directo (tóxico celular), indirecto de tipo autoinmune o por bloqueo del metabolismo de los fosfolípidos, con acúmulo anormal tanto en el intersticio como en los neumocitos tipo II, en los que se produce una hiperplasia. Por lo tanto, el mecanismo fisiopatológico de la amiodarona consiste en una acción combinada del fármaco junto con células T citotóxicas y la hiperplasia de los neumocitos tipo II, que darán lugar a una desestructuración del parénquima normal del pulmón[7].

Los pacientes con dosis acumuladas mayores o iguales a100 gramos o iguales o superiores a 400 miligramos al día durante más de dos meses, o 200 miligramos al día durante dos años, forman un grupo de alto riesgo[8]. La dosis de impregnación con amiodarona de 400 miligramos al día empleada en este paciente puede considerarse baja, si se tiene en cuenta que en los periodos iniciales se emplea una dosis de impregnación mayor (de 1000 a 1200 miligramos al día por un periodo de 5 a 15 días en la mayoría de los centros)[6], lo que sumado al corto periodo de tiempo (un mes) en que el paciente desarrolló la toxicidad pulmonar, confiere peculiaridad a este caso. Sobre todo, si se tiene en cuenta que la duración del tratamiento puede ser un factor de riesgo de mayor peso respecto a la dosis acumulada. En otros casos aislados[9],[10] se ha reportado la toxicidad pulmonar aguda en un periodo menor de dos semanas[9], e incluso en 48 horas, tras recibir una dosis total de 1500 miligramos intravenoso[10].

La tomografía de tórax es una herramienta esencial para el diagnóstico de toxicidad pulmonar por amiodarona, con hallazgos bien definidos que incluyen cambios pulmonares parenquimatosos, engrosamiento septal, fibrosis intersticial, opacidades intersticiales, alveolares y pleuroparenquimatosas. Otros hallazgos relacionados son imágenes difusas en vidrio despulido (generalmente bilaterales); panal de abejas y bronquiectasias por tracción[11], como en el caso que se reporta.

Ante un paciente con este cuadro clínico deben descartarse otras enfermedades, como los compromisos respiratorios reumatológicos o la neumonía eosinofílica. Sin embargo, el paciente no tenía síntomas o signos al examen físico que sugiriesen una enfermedad reumatológica y el factor reumatoide fue negativo, si bien no se disponían en el centro de anticuerpos para enfermedades autoinmunes. Además, no tuvo antecedentes de fiebre y el conteo sérico de eosinófilos fue normal. El diagnóstico precoz, la retirada del fármaco y el tratamiento con esteroides puede resolver la toxicidad pulmonar por amiodarona en dos a cuatro semanas, ya que la fibrosis pulmonar es reversible cuando se detecta oportunamente[12], como en el presente caso.

La novedad del caso que se presenta radica en la concientización de que, si bien es infrecuente, la toxicidad pulmonar aguda por amiodarona debe tenerse en cuenta en un paciente con exacerbación de síntomas respiratorios que se encuentre tomando este medicamento, a pesar del corto tiempo de iniciado el tratamiento y el empleo de dosis bajas de impregnación.

Esta reacción adversa fue comunicada al Sistema Nacional de Farmacovigilancia[13],y según los criterios de causalidad se catalogó el caso con una relación de causalidad probable.

Notas

Roles de autoría
JOCR, AAYQ: realizaron la atención clínica del paciente y escribieron, revisaron y editaron el manuscrito. JDLN: realizó, recopiló y editó las imágenes radiológicas tomadas al paciente. Todos los autores realizaron aportes críticos a la redacción del manuscrito y aprobaron la versión final del mismo.

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no existió ninguna fuente de financiamiento externo.

Consideraciones éticas
El consentimiento informado solicitado por Medwave para la publicación de este reporte de caso, incluyendo las imágenes mostradas, ha sido firmado por el paciente. Los autores declaran que se respetó la privacidad del paciente según las normas de CIOMS, de privacidad de los datos recolectados. Una copia del consentimiento informado fue remitida a la dirección editorial de la revista.

Figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior.

Figura 2. Tomografía axial computarizada de tórax simple (ventana de pulmón).

Figura 3. Tomografía axial computarizada simple evolutiva con reconstrucciones coronales y sagitales.

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