Key Words: hand, foot and mouth disease, necrosis, enterovirus

Introducción

La enfermedad de mano-pie-boca es una enfermedad viral, causada principalmente por los virus coxsackie A16 y enterovirus 71. Sin embargo, en la última década se han reportado varios casos en Europa, Asia y Sudamérica en los cuales la enfermedad también ha sido asociada con el virus coxsackie serotipo A6[1],[2],[3]. De todas las cepas de virus causantes, el enterovirus EVA71 y el virus coxsakie A6 han sido vinculados con un mayor porcentaje de cuadros más severos de la enfermedad[1],[3]. Afecta principalmente a la población infantil menor de 10 años de edad[1]. El periodo de incubación del virus oscila entre los tres y siete días, siendo un proceso autolimitado que termina por desaparecer sin dejar secuelas, huellas, ni cicatrices.

Por otra parte, se han descrito en la literatura casos en niños mayores, adolescentes y adultos en los cuales los signos y síntomas típicos son más severos e incluyen complicaciones como presencia de estomatitis muy dolorosa[2]; enfermedades neurológicas como meningitis, encefalitis, monoplejía, parálisis flácida aguda y, en ocasiones, la muerte especialmente en niños menores de cinco años[1]. Según un estudio realizado en Asia, el índice de letalidad general es de 52,3 por 100 000 infecciones sintomáticas[4].

La implantación viral inicial es oral y en la mucosa del íleo, posteriormente se extiende a los nódulos linfáticos. Luego de 72 horas ocurre una viremia con propagación viral hacia los sitios de infección secundarios, como la mucosa oral, manos y pies[3]. Generalmente la enfermedad presenta brotes esporádicos, pero en ocasiones se presentan epidemias. Es una enfermedad contagiosa cuya transmisión es horizontal de niño a niño y de forma vertical a los adultos[4]. La infección es muy contagiosa y la propagación se produce por contacto directo con las secreciones nasales, orales, material fecal o mediante aerosoles[5].

En cuanto al tratamiento, no hay disponible un fármaco anti enterovirus específico. Varios estudios han demostrado que el tratamiento interferón α vía inhalatoria y la administración de ribavirina por vía intravenosa, pueden tener algún efecto en el tratamiento de la enfermedad mano-pie-boca en la etapa inicial[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12].

En el caso de ribavirina se debe prestar mucha atención a las reacciones adversas, como la toxicidad reproductiva. Además, se ha reportado en varios casos atípicos el uso de aciclovir para el tratamiento de la enfermedad mano-pie-boca, indicando como mecanismo de acción modular y potenciar la producción del propio interferón del paciente[13],[14],[15]. Además de antivirales, se han ensayado terapias de inmunización pasiva, especialmente con anticuerpos monoclonales neutralizantes como en el caso de inmunoglobulina intravenosa (IVIg). Esta inmunoglobulina no se recomienda para uso rutinario en la enfermedad, siendo una opción únicamente en casos críticos o atípicos, en pacientes que presenten encefalomielitis y fiebre alta persistente[16]. Otra opción descrita para casos críticos es el tratamiento con corticosteroides como la metilprednisolona en dosis de uno a dos miligramos por kilo al día, o hidrocortisona en dosis de tres a cinco miligramos por kilo al día[17]. Por otra parte, como medidas de prevención en China se ha desarrollado, y se encuentra aprobada, una vacuna inactivada para EV-A71. Dicha vacuna está disponible para niños de seis meses a cinco años de edad, para prevenir la enfermedad de mano-pie-boca causada por la cepa EV-A71[18],[19],[20],[21],[22].

El motivo de la presentación del caso clínico es conocer la importancia epidemiológica de una enfermedad relativamente benigna, que puede adquirir características de severidad que involucre hospitalización- Además, esta patología ofrece una dificultad diagnóstica clínica con entidades que requieren un tratamiento oportuno, razón por la cual el riesgo de mortalidad puede ser elevado.

En Ecuador existen escazas publicaciones sobre la enfermedad de mano-pie-boca, y son raros los reportes de casos que han presentado necrosis y hospitalización. Asimismo, es evidente el limitado conocimiento del perfil estomatológico de dicha entidad. Debido a que la enfermedad de mano-pie-boca, por su forma de presentación en la cavidad bucal, puede fácilmente ser confundida con otras patologías, el presente reporte pretende compartir la experiencia de este caso, aportando información de interés para los servicios de pediatría de Ecuador.

Presentación del caso

Paciente de 11 años y siete meses de edad, sexo femenino, mestiza, con antecedentes de epilepsia desde los 11 años cinco meses de edad, bajo terapia con lamotrigina 25 miligramos vía oral cada 12 horas. Es traída por sus padres con un cuadro de cuatro días con lesiones vesiculares dolorosas en la boca, erupciones maculo eritematosas grisáceas a nivel de palma de las manos y plantas de pies, que se tornan vesiculares. Además, alza térmica no cuantificada de aparición irregular.

El diagnóstico diferencial se basó considerando la edad de la paciente, sintomatología y distribución de lesiones focalizadas en palma de mano, pies y boca (Figura 1). Se diagnosticó como caso atípico de enfermedad mano-pie-boca y se excluyeron de esta manera varicela, sarampión, herpes zóster, eritema multiforme y rubéola. Ingresó en el Hospital General Docente Ambato, se le prescribió ibuprofeno con una dosis de 900 miligramos al día y medidas generales de lubricación. A los dos días, las lesiones progresaron en sentido caudocefálico, cubriendo piernas y antebrazos. Las erosiones orales aumentaron en número y las labiales se tornaron sangrantes e impidieron tanto la apertura oral como la alimentación.

El examen físico indicó la presencia de zonas malares eritematosos con lesiones descamativas y papulares violáceas de tres milímetros. Las mucosas orales se presentaron blanquecinas, cubriendo incluso paladar blando, úvula y fauces, limitando la apertura oral (Figura 1-A). A nivel de palma de las manos y planta de los pies, presentó lesiones maculo eritematosas descamativas (Figura 1-B).

Figura 1. Lesiones eritematosas en boca, manos y pies.

Al cabo de siete días de hospitalización, las lesiones mucocutáneas evolucionaron a necrosis y luego presentaron descamación, limitando la ingesta de alimentos y la masticación (Figura 2-A). A nivel de palma de las manos y planta de los pies presentó lesiones maculas eritematosas descamativas (Figura 2-B). Como medida, se realizó terapia intravenosa con aciclovir con una dosis de 40 miligramos por kilo al día, así como apoyo con líquidos y electrolitos.

Figura 2. Evolución de lesiones mucocutáneas a necrosis.

A los 19 días de evolución del caso, la paciente presentó lesiones secas con escasas costras a nivel de los labios, descamación en mejillas (Figura 3) y fondo eritematoso de predominio en palmas y plantas de pies. La paciente evidenció una respuesta clínica favorable, pero lenta, debido a las lesiones orales y dérmicas.

Figura 3. Respuesta clínica favorable a 19 días de evolución del caso.

Discusión

La enfermedad de mano-pie-boca es una infección viral producida principalmente por el enterovirus 71, virus coxsackie A16 y A6. Clínicamente se caracteriza por la aparición de erupciones vesiculares en los pies, manos y boca, acompañadas de mínima sintomatología general como fiebre leve y dolor de garganta[5]. El presente caso es atípico, debido a que se requirió de hospitalización por la severidad de las lesiones y la necesidad de administrar líquidos por vía intravenosa.

Al evolucionar las lesiones mucocutáneas en necrosis, y debido a las escasas opciones para tratar enfermedades virales en un hospital rural, fue tratada empíricamente mediante la administración de aciclovir. Este fármaco mostró ser una buena terapia de apoyo en la enfermedad mano-pie-boca en algunos casos graves, como los reportados en la India por Dhananjay K en 2018[13]. Como hemos descrito en nuestro caso, el aciclovir pudo tener algún rol con un tiempo de duración de tratamiento aproximado para todos los casos de siete días.

Si bien el presente reporte es uno de los primeros casos en Ecuador, en que se observó una evolución de lesiones mucocutáneas hacia necrosis, imposibilitando la ingesta de comida y dando indicios de riesgos mayores en el paciente, existen reportes en otros países. En Estados Unidos, un caso atípico de enfermedad mano-pie-boca en un adulto, se observó necrosis confluente en las ampollas de la muñeca. En dicho caso se menciona que se cubrió empíricamente con doxiciclina y aciclovir intravenoso por posible infección por herpes. Una vez identificado el virus coxsackie A6 por reacciones en cadena de la polimerasa (PCR) y diagnosticado como un caso de mano-pie-boca, no se indican cambios en el tratamiento[2], reportándose a los 10 días una buena evolución y recuperación.

En otro caso reportado en Corea del Sur, mediante análisis histológicos, hallaron necrosis focal de queratinocitos y degeneración reticular de las células epidérmicas en lesiones de enfermedad mano-pie-boca en un caso atípico. En él, la paciente fue tratada sintomáticamente con antihistamínicos y las lesiones se resolvieron espontáneamente. No se identificó el virus causal por laboratorio[22].

En un reporte realizado por Chang L. y colaboradores en 2000, se describe un brote de la enfermedad mano-pie-boca desatado desde abril hasta junio de 1997 en Malasia- En dicho brote 29 niños, previamente sanos y menores de seis años, murieron de insuficiencia cardiorrespiratoria rápidamente progresiva causada principalmente por enterovirus 71[23]. En este brote, también se observaron necrosis neuronal en algunos casos.

Este caso en particular fue esporádico y no se convirtió en un brote, posiblemente debido a que la paciente habitaba en el sector rural marginal, población que en ocasiones no asisten a instituciones de educación, lo que limitó su interacción con otros niños de la misma edad. Se sugiere que su infección se debió al estado latente de la enfermedad en el ambiente. En Ecuador los reportes sobre la enfermedad mano-pie-boca son escasos. Existe uno en 2016 en la ciudad de Riobamba, en la que se reportaron 40 casos y todos evolucionaron típicamente. En dicho brote se evidenció que existe dificultad en el país para realizar el diagnóstico virológico o por ensayos moleculares. Tampoco se encuentra establecido un protocolo para el tratamiento de casos atípicos o severos. Por otra parte, en el país no existen reportes de casos atípicos graves con necrosis, encefalitis, edema pulmonar entre otras.

Conclusiones

En el presente reporte clínico de enfermedad mano-pie-boca con lesiones dérmicas severas que requirió hospitalización, se observó una evolución favorable de la paciente al ser tratada con aciclovir por vía intravenosa y soporte con electrolitos. El diagnóstico diferencial incluyó entidades clínicas de presentación y evolución grave, que implicaban riesgo vital. La paciente presentó una respuesta clínica favorable, aunque lenta, debido a las lesiones orales y dérmicas.

En Ecuador es necesario generar las herramientas a nivel de ensayos moleculares por reacción de la cadena de la polimerasa, ya que son procedimientos de relativa facilidad. Además, se debe disponer de más opciones de antivirales para patologías en las que el aciclovir no es la opción más adecuada.

Notas

Roles de autoría
JV, LC, YG, PF, LPLB, AB: conceptualización, metodología, análisis formal, investigación, recursos, escritura - preparación del proyecto original, escritura - revisión y edición, visualización, supervisión, administración de proyecto.

Agradecimientos
Los autores agradecen al Hospital General Docente Ambato y a la Dirección de Investigación y Desarrollo (DIDE) de la Universidad Técnica de Ambato.

Aspectos éticos
El consentimiento informado solicitado por Medwave, ha sido firmado por el representante legal de la paciente; una copia de este fue remitido a la dirección editorial de la Revista.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores completaron el formulario de declaración de conflictos de intereses de ICMJE y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener interés en el artículo publicado en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando con el autor responsable o con el comité editorial de la Revista.

Declaración de financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Figura 1. Lesiones eritematosas en boca, manos y pies.

Figura 2. Evolución de lesiones mucocutáneas a necrosis.

Figura 3. Respuesta clínica favorable a 19 días de evolución del caso.

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