Key Words: dermatomycoses, hortaea werneckii, tinea, autochthonous transmission

Introducción

La tinea nigra es una micosis cutánea superficial causada por el hongo levaduriforme y dematiáceo pigmentado Hortaea werneckii, antes conocido como Phaeoannellomyces o Exophiala werneckii. Es un hongo polimorfo que crece en un medio acuático y se adapta fácilmente a la salinidad, presentándose habitualmente en zonas costeras de regiones subtropicales y tropicales[1],[2].

Corresponde al reino Fungi; filo (Phylum) Ascomycota; clase Euascomycetes; orden Dothideales; familia Dothioraceae; género: Hortaea. Es un hongo mitospórico, dado que se reproduciría exclusivamente de forma asexual[3].

Su mayor incidencia se observa en cuatro zonas del mundo: Centroamérica (México, Panamá y Costa Rica) y Sudamérica (Venezuela, Colombia y Brasil), Asia (Japón, India, Sri Lanka y Birmania), Polinesia y las costas de África[3]. Se han reportado casos aislados en Uruguay[4], Argentina[5], Perú[6] y Paraguay[7], habitualmente importados. Este es el caso del único paciente notificado en Chile, que corresponde a una mujer de 42 años con frecuentes viajes a distintos países de Centroamérica[8].

Se presenta el caso de una adolescente con tinea nigra palmar, de origen autóctono en Chile.

Reporte de caso

Mujer chilena de 17 años, sin antecedentes mórbidos. Consulta por mancha café en palma derecha, de ocho meses de evolución, con crecimiento lentamente progresivo, asintomática y sin otras molestias asociadas. No refiere viajes fuera de Chile. Sin diagnósticos o tratamientos durante este período de evolución.

Al examen físico destacó en eminencia hipotenar de palma derecha, una mancha ovalada aislada, de bordes irregulares netos, de 1,3 centímetros por 1 centímetros, color café claro homogénea, de consistencia normal (Figura 1A). A la dermatoscopía, se apreció una lesión no melanocítica, tipo mancha café claro con finas espículas punteadas y gránulos café oscuros, distribuidos difusamente sobre la lesión, sin respetar crestas ni dermatoglifos (Figura 1B).

Figura 1. Imágenes clínica y dermatoscópica.

Se obtuvo muestra de escamas córneas para examen directo y cultivo de hongos, a través de raspado con bisturí estéril de la lesión. Se realizó micológico directo con hidróxido de potasio 20%, observando hifas gruesas, ramificadas y tortuosas, color oliva, compatible con hongo dematiáceo (Figura 2A). A su vez, se cultivó en tres medios: agar Sabouraud dextrosa modificado, agar Sabouraud con cicloheximida y agar Lactrimel, incubándolos a 30 grados Celsius en ambiente húmedo durante 30 días. Luego de los primeros 10 días de cultivo, se observaron pequeñas colonias de aspecto cremoso pardo-negruzco brillante. A los 30 días de incubación, las colonias evolucionaron con color negro grisáceo en ambos lados de la placa de agar Sabouraud, sin pigmento difusible y con vellosidades aterciopeladas en la superficie (Figura 2B). Al realizar microcultivo en láminas de estas colonias, se observaron hifas ramificadas y septadas. A partir de estos hallazgos, se concluyó crecimiento del hongo Hortaea werneckii, realizándose el diagnóstico de tinea nigra.

Figura 2. Micológico directo y cultivo de hongos.

Se indicó tratamiento con itraconazol 100 milígramos cada 12 horas vía oral, más sertaconazol 2% crema cada 12 horas, ambos por tres semanas, evolucionando favorablemente, con remisión total de la lesión.

Discusión

La tinea nigra es una micosis superficial infrecuente, predominante en países tropicales, en pacientes jóvenes con tendencia a la hiperhidrosis palmar y/o plantar. Este constituye el principal factor de riesgo, siendo para algunos autores, fundamental para el desarrollo de la infección[1]. Se ha estimado una prevalencia de entre 0,085% y 1% de todas las micosis, en laboratorios micológicos de México y Venezuela, respectivamente[9],[10], no existiendo diferencias considerables por sexo. En Chile, dado su clima mediterráneo, es poco probable la aparición de este tipo de patologías, las que se ven habitualmente como casos importados de países tropicales o subtropicales. Sin embargo, dado este primer reporte, hay que estar expectantes al eventual surgimiento de nuevos casos.

Tal como en nuestro reporte, clínicamente se presenta como una mácula o mancha café claro a negro, única u ocasionalmente múltiple, de crecimiento centrífugo, con descamación fina poco notoria, asintomática. Tiene predilección por las palmas y menos frecuentemente plantas, pudiendo afectar otras zonas, a menudo por autoinoculación, como dedos, zona lumbar, tórax y sitios excepcionales como genitales[1],[2].

Dermatoscópicamente se han descrito hallazgos específicos de tinea nigra, consistentes en espículas y gránulos color café oscuro a negruzcos, distribuidos regular y homogéneamente sobre una mácula o parche hipercromo, no respetando dermatoglifos ni crestas, aunque se han reportado casos con patrón paralelo a las crestas[11],[12]. Esto, permite optimizar el diagnóstico clínico y realizar de forma sencilla el diagnóstico diferencial principalmente con lesiones melanocíticas, incluyendo melanoma[13]. Otros diagnósticos diferenciales clínicos importantes son reacción adversa a medicamentos fija, hiperpigmentación post inflamatoria, dermatosis neglecta y manchas por exposición tópica al nitrato de plata[3],[14].

Microbiológicamente la principal característica de este hongo es la transición morfológica en el cultivo, de un aspecto inicial negro cremoso a uno filamentoso, lo que permite el diagnóstico. Sin embargo, en la etapa filamentosa podría confundirse con Cladosporium spp, que no cursa con infecciones cutáneas, o con hongos de la orden Chaetothyriales, dentro de los cuales el Fonsecaea pedrosoi afecta la piel, pero como una micosis profunda.

El tratamiento es relativamente sencillo, con buena respuesta a antimicóticos tópicos por dos a cuatro semanas (bifonazol, ketoconazol, clotrimazol, terbinafina y ciclopiroxolamina), constituyendo la primera línea de tratamiento. Se han reportado casos con respuesta favorable a itraconazol oral[8], tal como en nuestra paciente. Sin embargo, se sugiere considerarlos como segunda línea de tratamiento en casos refractarios a tópicos. Por otro lado, se pueden asociar queratolíticos tópicos como ácido salicílico 3%, siendo fundamental, además, el tratamiento de la hiperhidrosis[1],[3]. También se ha reportado excepcionalmente remisión espontánea[15].

Conclusiones

Según la literatura revisada, el presente caso corresponde al primer reporte de tinea nigra de origen autóctono en Chile. Considerando el aumento de población viajera y migrante durante las últimas décadas en Chile, es factible el surgimiento de patologías infectocontagiosas propias de otros países, debiendo estar atentos a los eventuales cambios epidemiológicos. A su vez, se hace necesario generar estudios que precisen la real posibilidad de crecimiento y contagio de este hongo en algunos lugares más cálidos y húmedos del país.

Notas

Roles de autoría
JA, PV: concibieron el diseño del reporte.
JA, PV y MU: recolectaron los datos y escribieron la primera versión del manuscrito.
Todos los autores realizaron aportes críticos en la redacción y aprobación de la versión final.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Declaración de financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Aspectos éticos
El consentimiento informado solicitado por Medwave para la publicación de este reporte de caso, incluyendo las imágenes mostradas, ha sido firmado por el adulto responsable de la paciente. Los autores declaran que se respetó la privacidad de la paciente según las normas de CIOMS, de privacidad de los datos recolectados. Una copia del consentimiento informado fue remitida a la dirección editorial de la revista.

Figura 1. Imágenes clínica y dermatoscópica.

Figura 2. Micológico directo y cultivo de hongos.

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