Key Words: maxillary mucocele, orthognatic surgery, maxillary sinus

Introducción

Los mucoceles de los senos paranasales se describen como lesiones quísticas expansivas tapizadas de epitelio respiratorio, con contenido mucoide o seromucoso derivado de glándulas de su propia pared. Son provocados por la obstrucción del ostium de drenaje de un determinado seno paranasal.

Aunque se trata de lesiones benignas, tienen un poder destructivo al provocar reabsorción del hueso circundante por la presión que ejercen [1],[2].

El mucocele de senos paranasales, puede formarse espontáneamente por obstrucción del ostium de drenaje o ser provocado por infecciones, traumatismos, tumores o iatrogenia. Entre estas últimas podemos mencionar la cirugía abierta o endoscópica de senos paranasales y la cirugía maxilofacial.

Los mucoceles afectan en 80% el complejo frontoetmoidal y luego al seno esfenoidal, siendo muy raros en el seno maxilar [1],[2],[3].

En este reporte presentamos un caso de mucocele parcial de seno maxilar, secundario a cirugía ortognática. La principal molestia del paciente fue dolor facial y obstrucción nasal. Destacamos el diagnóstico por imagen y la presentación poco usual de aparente tumor nasal que causa obstrucción.

Caso reportado

Se trata de una paciente de sexo femenino de 44 años de edad, que consulta por obstrucción nasal derecha crónica y dolor de la mejilla de dos meses de evolución. En el examen físico y en fosa nasal derecha se observa obstrucción por una masa recubierta de mucosa de aspecto normal. Entre sus antecedentes se consignan cuatro cirugías ortognáticas, de tipo Le Fort I, a causa de trastornos del sueño que alteraban la calidad de vida de la paciente. La primera cirugía se realizó 12 años previo a la sintomatología y la última ocho años antes. En la tomografía axial computarizada de senos paranasales se observa una masa de aspecto quístico, que ocupa la mitad inferior del seno maxilar derecho y que se extiende a la fosa nasal derecha hasta la inserción del tabique, obstruyendo la fosa nasal en su tercio anterior (Figura 1).

Se realizó abordaje endoscópico drenando contenido mucoso espeso por meato inferior. Se efectuó igualmente uncinectomía derecha y meatotomía media. Se resecó el tabique que formaba parte del mucocele intrasinusal y dividía el seno maxilar por vía endoscópica y por ambos meatos con debridador, dejando así una sola cavidad sinusal con meatotomia media amplia.

La paciente fue dada de alta al día siguiente, con un taponamiento que se retiró dos días después. Controlada dos años después de la cirugía, no refirió ninguna molestia.

Figura 1. Tomografía axial computarizada de senos paranasales.

Discusión

La etiología de los quistes y mucoceles maxilares ha sido vinculada a enfermedades inflamatorias o infecciosas crónicas, a trauma facial (fracturas) [4] y cirugía sinusal [3]. Los mucoceles secundarios a cirugía que involucran osteotomías como la cirugía ortognática son muy raros [5]. De lento crecimiento [6], el mucocele en general es capaz de expandirse y producir remodelación ósea afectando a estructuras circundantes como la órbita o la base del cráneo anterior. Coincidiendo con períodos de sobreinfección, pueden producirse complicaciones infecciosas agudas [7].

En el caso que reportamos, la expansión se produjo principalmente hacia la fosa nasal provocando un síntoma poco habitual como la obstrucción nasal. El modo de presentación clínica del mucocele, habitualmente está caracterizado por aumento de volumen o inflamación, edema y dolor [6]. La presencia de una tabicación en el caso reportado, confinó el mucocele a la mitad inferior del seno maxilar, de modo que la expansión se realizó por la vía más débil, es decir el meato inferior. El hueso que forma la pared intersinuso-nasal del meato inferior es muy delgado. El tiempo de formación del mucocele como complicación post-quirúrgica parece más rápido en la cirugía endoscópica que en la cirugía externa, como en este caso [8].

Aunque poco frecuente en la literatura, se mencionan algunos casos de mucocele maxilar. Un reporte muy similar al nuestro se refiere a una paciente de 42 años con el antecedente de cirugía ortognática 21 años antes, y que se presenta con dolor facial. La tomografía axial computarizada de senos paranasales, evidenció la existencia de mucoceles en la zona inferior de ambos senos maxilares [9].

El ostium maxilar puede resultar obliterado con la consecuente formación de un mucocele, como se describe en un caso de cirugía de aumento maxilar con injerto óseo [10].

Finalmente mencionamos otro caso, una mujer de 31 años, que presentó un mucocele 15 años después de haber sido operada de avance maxilar tipo Le Fort I [11].

La etiopatogenia del mucocele en general tiene relación con la obstrucción de los conductos que drenan y ventilan los senos, por fibrosis o tejido cicatricial osteogénico o sinequias. Esto ha sido estudiado por tomografías computarizadas y exámenes endoscópicos [8].

Es importante señalar que el epitelio del mucocele no pierde las características histológicas de la mucosa respiratoria [7],[12]. Los mucoceles tienen la capacidad de destruir hueso y desplazar estructuras. La lentitud del proceso hace que el paciente tenga muy pocas molestias y la deformidad incluso pase inicialmente inadvertida, dependiendo de la ubicación. El análisis inmunohistoquímico de la mucosa que reviste el mucocele muestra la presencia aumentada de citoquinas osteolíticas o de receptores de adhesión vascular, a diferencia del tejido circundante [10]. Ello hace pensar que estas citoquinas pueden ser un factor importante en la erosión del hueso próximo al mucocele lo que facilita su expansión. La naturaleza del estímulo que provoca la síntesis de estas citoquinas no se ha identificado aún [13].

Los mucoceles frontorbitarios se expanden hacia la órbita. El motivo de consulta puede ser exoftalmia, diplopía y/o tumefacción cantal interna [14]. Los mucoceles esfenoidales pueden causar cefalea, síntomas visuales o compromiso vascular. Se han reportado casos de mucocele luego de cirugía transesfenoidal hipofisiaria [15]. Los mucoceles maxilares se expanden habitualmente hacia anterior causando edema, dolor y masa palpables y hacia órbita provocando proptosis, enoftalmo y diplopia [3].

El estudio imagenológico con tomografía axial computarizada es fundamental, el que preferimos a la resonancia magnética por definir mejor las paredes óseas. Es sin duda esencial para la correcta interpretación topográfica, la decisión de la vía de abordaje y el tipo de cirugía empleado [6].

La cirugía endoscópica endonasal es actualmente el gold standard para el tratamiento de mucoceles. Para ser realizado correctamente se requiere equipamiento adecuado y cirujanos entrenados en la técnica. En esas circunstancias, la tasa de morbilidad y complicaciones es extremadamente baja.

Conclusión

El mucocele es una rara complicación de la cirugía ortognática. De acuerdo a la literatura, es más frecuente en la cirugía endoscópica en primer lugar y luego en la cirugía externa de senos paranasales. Tampoco es frecuente la presentación de obstrucción nasal en un aparente tumor nasal reportada en este caso. Existe poca evidencia de casos similares en la literatura. Sin embargo, es importante considerar esta patología como diagnóstico diferencial si existen cirugías maxilares previas.

El caso presentado se muestra como un mucocele parcial de la parte inferior del seno maxilar, expandiéndose principalmente hacia la fosa nasal ipsilateral, dada la delgadez del hueso del meato inferior. Esto hizo consultar a la paciente por síntomas nasales y no por deformidad de la mejilla.

El diagnóstico se realizó principalmente con tomografía axial computarizada. Su buena interpretación es vital para planificar el abordaje.

La cirugía endoscópica es una excelente herramienta para una resolución sencilla y elegante, que no deja secuelas estéticas o funcionales, y permite la rápida vuelta de la paciente a sus actividades habituales.

Notas

Aspectos éticos
El consentimiento informado solicitado por Medwave, ha sido firmado por la paciente; una copia de este fue remitido a la dirección editorial de la Revista.

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Figura 1. Tomografía axial computarizada de senos paranasales.

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