Key Words: dermatomyositis, paraneoplastic syndrome, small cell carcinoma

Introducción

La dermatomiositis es una miopatía inflamatoria idiopática autoinmune, que se asocia a manifestaciones cutáneas típicas. Esta patología fue descrita en 1975 y se clasificó en cinco tipos: polimiositis idiopática primaria, dermatomiositis idiopática primaria, polimiositis/dermatomiositis asociadas a cáncer, polimiositis/dermatomiositis juveniles, polimiositis/dermatomiositis asociadas a vasculitis y enfermedades colágeno-vasculares [1],[2].

Para el diagnóstico de dermatomiositis se requiere la presencia de por lo menos tres de los siguientes síntomas:

a) Debilidad muscular simétrica y progresiva de las extremidades superiores e inferiores, con o sin disfagia o compromiso de la musculatura respiratoria asociada.
b) Biopsia muscular que confirme miositis.
c) Aumento de las enzimas musculares a nivel plasmático.
d) Alteraciones electromiográficas concordantes con daño muscular primario.
e) Lesiones cutáneas características [1],[2].

La biopsia muscular demuestra inflamación perivascular con una mezcla de linfocitos T y B, más atrofia perifascicular [3]. Los hallazgos histopatólogicos cutáneos incluyen hiperqueratosis, apoptosis, degeneración vacuolar celular basal epidérmica, depósito de mucina aumentado en dermis y una dermatitis de interfase con pobre celularidad [4].

Clásicamente se han considerado dos tipos de lesiones cutáneas como patognomónicas de esta patología. La primera es el eritema heliotropo facial, un eritema macular violáceo, localizado especialmente en zonas fotoexpuestas, fundamentalmente en región facial, aunque también se puede ubicar en hombros, brazos y espalda (distribución en chal). El otro tipo de lesiones son las pápulas de Gottron. Se trata de pápulas violáceas sobre eminencias óseas, habitualmente distribuidas en articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, codos y rodillas. Otras lesiones que se pueden observar en esta patología son telangectasias periungueales, hipertrofia cuticular, infartos periungueales, poiquilodermia, eritema pruriginoso del cuero cabelludo y fotosensibilidad [5].

A continuación se presenta un caso clínico de dermatomiositis como primera presentación de un carcinoma de células pequeñas. Se trata de un caso poco frecuente de dermatomiositis con lesiones de distribución en chal, como debut sintomático de un carcinoma pulmonar de células pequeñas

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 56 años, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo crónico activo, con un índice de paquetes de cigarrillos al año mayor de 25 y antecedente de cáncer de colon en una hermana. Consultó en el servicio de urgencias por un cuadro de un mes de evolución, caracterizado por un rash cutáneo pruriginoso, que comenzó en la región torácica anterosuperior y que posteriormente se generalizó. Refirió, además, debilidad muscular proximal.

Al examen dermatológico destacó la presencia de placas eritematosas descamativas, asociadas a máculas eritematosas, poiquilodermatosas en región pectoral, abdomen, dorso, región lumbar, región axilar y extremidades superiores e inferiores, que cubrían aproximadamente un 30% de la superficie corporal del paciente. Las lesiones que se encontraban en hombros, brazos y espalda seguían una distribución “en chal”. Además se podían observar pápulas violáceas sobre articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, compatibles con pápulas de Gottron.

Figura 1. Lesiones cutáneas.

Se realizaron exámenes de laboratorio que evidenciaron anemia leve, normocítica, normocrómica con una transferrina sérica elevada, compatible con etiología inflamatoria, aumento de la enzima lactato deshidrogenasa y las enzimas musculares, anticuerpo anti-nuclear positivo con patrón moteado en un título de 1/160 y antígeno carcinoembrionario levemente elevado. Los estudios serológicos para hepatitis y virus de inmunodeficiencia humana fueron negativos.

Tabla 1. Analítica en sangre.

El estudio electromiográfico reveló un gran aumento de la actividad insercional, ondas agudas positivas y fibrilaciones en reposo, con patrón de interferencia precoz de baja amplitud y con abundantes polifásicos en músculos proximales. Todo esto es compatible con un patrón miopático inflamatorio severo.

Se practicó una biopsia cutánea de las lesiones. Esta evidenció una dermatitis de interfase vacuolar con clivaje subepidérmico y mucinosis dérmica, compatible con dermatomiositis.

Al diagnosticarse la dermatomiositis, en reunión clínica se acordó realizar una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis para descartar una posible neoplasia oculta. El resultado de este examen arrojó la presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas, asociado a esplenomegalia. Se consiguieron muestras histológicas de las adenopatías mediastínicas a través de videotoracoscopía. El estudio histopatológico e inmunohistoquímico confirmó la presencia de carcinoma indiferenciado de células pequeñas.

Figura 2. Tomografía computarizada.

Figura 3. Biopsia con hematoxilina-eosina.

Con el diagnóstico de carcinoma pulmonar de células pequeñas confirmado, se decidió iniciar esquema de quimioterapia con intención paliativa. En controles sucesivos se demostró resolución casi completa de las lesiones cutáneas, con lesiones residuales pequeñas. El paciente se mantiene en control ambulatorio.

Discusión

Los síndromes paraneoplásicos pueden ser la primera manifestación de enfermedades malignas o bien de su recurrencia [6]. El cáncer pulmonar, particularmente el carcinoma de células pequeñas, es uno de los que más frecuentemente se asocia a síndromes paraneoplásicos debido a su origen en precursores de células neuroendocrinas [3].

Se ha observado que la frecuencia de cáncer en pacientes con dermatomiositis está aumentada [7]. El primer caso fue publicado por Stertz en 1916, quien describió un caso asociado a cáncer gástrico [8]. Ese mismo año Kankeleit describió un caso relacionado a cáncer de mama [9]. La frecuencia de neoplasias en pacientes con dermatomiositis es variable de acuerdo a las características de los pacientes estudiados. Sin embargo, se ha estimado entre 4,4% y 43% en población caucásica [10] y hasta en el 75% de los casos en países orientales [11].

Una revisión sistemática de 2014 estimó una prevalencia de cáncer de hasta 20,5%, similar a lo reportado en la mayoría de los estudios poblacionales más precisos (25% del total de casos de dermatomiositis) [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16]. No obstante, esta asociación varía con la edad, puesto que se ha visto que pacientes con más de 40 años tendrían mayor riesgo de cáncer [11],[17],[18]. La información de acuerdo al sexo es contradictoria [7],[17],[18],[19],[20], aunque un metanálisis de casos y controles demostró mayor asociación en el sexo masculino [21].

Dourmishev reportó mayor asociación con cáncer pulmonar en el sexo masculino, así como de ovario y mama en el femenino [18]. Sin embargo, un metanálisis realizado en 2015 mostró el elevado riesgo que tienen los pacientes con dermatomiositis de desarrollar una neoplasia hematológica como linfoma no Hodgkin, leucemia y mieloma múltiple [22]. A pesar de ello, en la población oriental la asociación con el carcinoma nasofaríngeo es significativamente más alta que con otras neoplasias [11],[17],[19],[23], probablemente debido a una predisposición genética [24].

Un estudio retrospectivo de 115 casos de dermatomiositis asociada a neoplasia maligna reportó que 17,4% de los casos se asociaba a cáncer pulmonar [17]. En 2015 Tyler y colaboradores, reportaron un caso de dermatomiositis como primera manifestación clínica de un cáncer pulmonar de células pequeñas en un paciente sin otros síntomas [5]. Otros casos similares fueron reportados por Lee y colaboradores en 2012 y por Chao y colaboradores el mismo año [25],[26].

Diversos estudios han pretendido establecer el perfil de paciente con mayor riesgo de presentar una neoplasia subyacente, con tal de buscar un cáncer de forma dirigida. La presencia de disfagia, disnea, eritema heliotropo, debilidad muscular, artralgia y anticuerpos 155/140 se ha asociado a un mayor riesgo de malignidad [12].

Por otra parte, la enfermedad pulmonar intersticial [21],[27],[28],[29],[30],[31], la artritis [21],[27],[29],[30],[31], fenómeno de Raynaud [18],[27],[29],[31],[32],[33], la presencia de fiebre [29], [34], altos títulos de positividad de anticuerpos antinucleares [27],[29],[31] y la positividad de anticuerpos anti Jo-1 y anti anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles [12] se han asociado a menor riesgo de malignidad. Ha sido reportado que los anticuerpos anti-p155 tienen una sensibilidad y especificidad de 78% y 89% respectivamente para predecir la presencia de malignidad [35].

Asimismo, en 2007 se evidenció que ante la combinación de anticuerpos anti-p155 positivos y anticuerpos anti Jo-1, anti Ku, anti PM-Scl y anti U1RNP negativos, la sensibilidad y especificidad para diagnosticar dermatomiositis paraneoplásica se elevaba a 94% y 99% respectivamente [36]. También se ha visto que aquellos pacientes que presentaban estos anticuerpos tenían más rash heliotropo, pápulas de Gottron y rash en cuello de camisa [37].

Los mecanismos por los cuales las enfermedades neoplásicas generan dermatomiositis no están totalmente comprendidos. Clásicamente se ha considerado como una enfermedad mediada humoralmente a través de la producción de anticuerpos contra las células tumorales, las que generan una reacción cruzada con las células musculares propias [38]. No obstante, evidencia más actual sugiere mecanismos de inmunidad celular y alteraciones en la respuesta inmune innata que jugarían un rol patogénico fundamental [39]. Existen autoantígenos específicos de dermatomiositis que se expresan en altos niveles tanto en células musculares como tumorales en división [40],[41],[42].

El pilar del tratamiento de la dermatomiositis son los corticoides [43], sin embargo estos síndromes suelen responder menos a la terapia comparados con aquellos no paraneoplásicos [44],[45]. El tratamiento específico del cáncer mejora la sintomatología, pero hasta un 30% de los pacientes podría presentar un déficit motor residual [6].

Conclusión

La baja frecuencia de dermatomiositis dificulta la sospecha de las lesiones subyacentes entre las posibilidades diagnósticas de las enfermedades sistémicas con manifestaciones cutáneas, por lo que siempre se debe tener en cuenta la alta probabilidad de una neoplasia subyacente, con reportes de hasta 75% en la población oriental y cerca de 40% en general.

Es importante recordar que la dermatomiositis en adultos se asocia con un riesgo aumentado de cáncer y que el manejo de la neoplasia puede mejorar el cuadro músculo-cutáneo, aunque en ocasiones su curso es independiente. Las lesiones subyacentes más importantes a sospechar son tumores ováricos, pulmonares, de mama y del tracto gastrointestinal. De los tumores pulmonares, el más relevante es el cáncer de células pequeñas. En población asiática debe considerarse el carcinoma nasofaríngeo.

Para llegar a un diagnóstico adecuado es necesaria una elevada sospecha clínica, exámenes de imagen y estudios histopatológicos. Creemos que este caso representa un aporte al reconocimiento de esta presentación infrecuente del cáncer pulmonar.

Notas

Agradecimientos
Los autores gradecen a: Héctor Opazo por la entrega de imágenes y descripción de la lesión biopsiada; a Mario Santamarina por la entrega de imágenes y descripción de la tomografía computada y a Cristian González por su aporte en la adquisición de datos y aprobación final del manuscrito.

Aspectos éticos
El consentimiento informado solicitado por Medwave, ha sido firmado por el paciente; una copia de este fue remitido a la dirección editorial de la Revista.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Figura 1. Lesiones cutáneas.

Tabla 1. Analítica en sangre.

Figura 2. Tomografía computarizada.

Figura 3. Biopsia con hematoxilina-eosina.

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