Key Words: coronary vessel anomalies, myocardial bridging, incidental findings, autopsy

Introducción

La circulación coronaria es encargada de nutrir el tejido cardiaco. Las arterias coronarias principales, y sus ramas de mediano calibre, están situadas en el tejido conectivo del espacio subepicárdico. Sin embargo, las ramas penetrantes son normalmente intramiocárdicas. En algunas personas (cerca del 1%) las ramas subepicárdicas describen un curso intramural[1]. En estos casos, el miocardio que cubre la arteria se define como un puente miocárdico y la arteria se denomina arteria coronaria mural o segmento tunelizado[2].

La contracción cardiaca origina un aumento de presión que puede disminuir el calibre de las arterias coronarias murales de forma considerable. Esto puede producir episodios de isquemia cuando se incrementa el trabajo cardiaco como en el ejercicio, estrés, fiebre u otro[3].

Las arterias coronarias murales se clasifican en superficiales y profundas. El impacto hemodinámico que causan se debe a factores como su profundidad, longitud, orientación y de la presencia de tejido conectivo o adiposo acumulado alrededor del segmento tunelizado. Son clasificadas según el grado de afección clínica que generan y sobre esta base  se toman decisiones para el tratamiento[4]. La mayoría de las veces el curso de esta condición es asintomático, por lo que su diagnóstico es un hallazgo incidental[2],[5]. En otros pacientes genera alteraciones en el flujo sanguíneo, lo que predispone a aterosclerosis[6], infarto de miocardio y muerte súbita[7].

Un estudio realizado en 1985 en Alemania, con 1056 necropsias, encontró 26% de puentes intramiocárdicos de los cuales 88% se ubicaban en la arteria descendente anterior[8]. En una serie más pequeña en 1961 se registró hasta 86% de esta anomalía[9]. Datos de Polonia, en el año 2001, encontraron 41% de puentes intramiocárdicos en necropsias[10].

Aunque se han reportado variantes de puentes intramiocárdicos que afectan ramas encargadas de irrigar a los nodos sinusal y atrioventricular, estas son raras[11],[12]. En el presente reporte se describe el caso de un hombre de 42 años que fallece por neumonía aspirativa, a quien durante el protocolo de disección se le encuentra como hallazgo un puente intramiocárdico en la arteria coronaria derecha cuya relevancia clínica no se logra establecer.

Presentación del caso clínico

Varón de 42 años en situación de abandono social, con antecedentes de alcoholismo crónico y desnutrición pluricarencial. Fue llevado a emergencia, tras ser encontrado inconsciente en la vía pública. El paciente relató que estuvo bebiendo alcohol durante tres días seguidos. Se le encontró en mal estado general, mal nutrido y con deshidratación severa. Presentaba estado de conciencia alterado con tendencia al sueño. Estaba orientado en persona, pero no en espacio ni tiempo. En el examen físico regional se encontró ictericia de piel y mucosas, boca con rastros de sangre. El murmullo vesicular estaba disminuido en ambos campos pulmonares. Los ruidos cardiacos eran rítmicos y normofonéticos. En el abdomen presentaba circulación colateral y ascitis severa. Debido a este cuadro clínico fue hospitalizado con el diagnóstico de intoxicación alcohólica, encefalopatía hepática grado I, cirrosis hepática, hipertensión portal y desnutrición pluricarencial. Los hallazgos en los análisis de laboratorio se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Resultados de análisis de laboratorio al ingreso en emergencia.

Posteriormente, durante su hospitalización, presentó un cuadro compatible con neumonía por aspiración de contenido gástrico que produjo insuficiencia respiratoria aguda. Recibió tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol sin mejoría clínica, tras lo que presentó paro cardiorrespiratorio sin respuesta a la reanimación cardiopulmonar.

El cadáver fue trasladado a las instalaciones de la morgue regional donde se confirmó la enfermedad hepática y los hallazgos compatibles con neumonía por aspiración. Posteriormente, al no ser reclamado y conforme a los procedimientos legales, el cadáver fue donado al anfiteatro de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional San Agustín, donde fue conservado en formol y disecado con fines académicos. Durante la disección, se encontró un hígado con peso seco de 3 550 gramos y glándulas suprarrenales con tamaño aumentado.

En la disección de tórax se encontró un corazón con medidas de 13 centímetros (desde origen del tronco pulmonar hasta el vértice del corazón) y seis centímetros (entre los extremos más alejados de ambas orejuelas auriculares). Para exponer las arterias coronarias se retiró el epicardio y el tejido adiposo adyacente a estas, utilizando como referencia anatómica los surcos coronarios y las orejuelas de las aurículas derecha e izquierda. De esta manera quedó expuesta la presencia de un puente intramiocárdico en la arteria coronaria derecha de gran extensión; que empezaba aproximadamente a dos centímetros luego de su salida de la pared de la arteria aorta ascendente. Este incluía la rama sinoauricular (que se encarga de irrigar parte de la aurícula derecha y el nodo sinusal) (Figura 1) y alcanzaba la porción de la cara posterior del corazón, extendiéndose hasta la rama descendente posterior. La profundidad del puente intramiocárdico fue entre dos y tres milímetros, aunque algo mayor en la mitad distal de la rama descendente posterior, donde fue más difícil su disección y aislamiento (Figura 2). En cuanto a la disección de la arteria coronaria izquierda no se encontraron anomalías, tanto en su rama descendente anterior como en la circunfleja, en la que se disecaron sus ramas marginales obtusas y marginal izquierda, sin hallar ningún puente intramiocárdico (Figuras 3).

Figura 1. Vista de la arteria coronaria derecha desde su salida del seno aórtico.

Figura 2. Vista posterior del corazón.

Figura 3. Vista lateral izquierda del corazón.

Discusión

Existe gran diferencia con respecto a la frecuencia de puentes intramiocárdicos hallados en estudios realizados sobre la base de necropsias y aquellos dados por procedimientos imagenológicos (coronariografías, tomografías computarizadas). El hallazgo de puentes intramiocárdicos en las autopsias señala una frecuencia variable entre 15 y 85%. Mientras que en la práctica clínica, los que se diagnostican a través de angiografías, varía entre 0,5 y 15%[13],[14],[15].

La frecuencia relativamente alta de su hallazgo en los diversos estudios realizados hace que los puentes intramiocárdicos suelan ser considerados por algunos autores como variantes anatómicas normales, aunque no hay un consenso al respecto. La arteria descendente anterior a menudo tiene en su curso porciones intramiocárdicas y, a pesar de ello, no suele causar manifestaciones isquémicas[1]. Es muy infrecuente que los puentes intramiocárdicos produzcan manifestaciones clínicas. En muchos casos estas anomalías son diagnosticadas como hallazgos incidentales en procedimientos como la coronariografía o la tomografía computarizada, cuando se realizan en pacientes con enfermedades valvulares o cardiopatía isquémica de fondo[16],[17]. Su presencia se da especialmente en casos de hipertrofia ventricular, ya sea secundaria (estenosis aórtica, hipertensión), primaria (cardiomiopatía hipertrófica) y/o asociada con estimulación adrenal[1].

Por esta razón, se puede considerar que los puentes intramiocárdicos son una condición que por sí misma, rara vez causa patologías clínicamente manifiestas. Incluso, algunos autores señalan que están presentes en más del 1% de los corazones humanos normales[1].

Sin embargo, se han reportado casos de insuficiencia cardíaca, arritmia, angina, infarto de miocardio e incluso muerte súbita (la cual puede ser el único síntoma, por ejemplo, en casos de atletas jóvenes)[12],[15],[18],[19],[20], siendo la angina, en sus variantes estable e inestable, la forma más frecuente de presentación[21]. Por ejemplo, en un estudio realizado en una población de pacientes evaluados por dolor torácico, la tomografía computarizada multidetector evidenció 86 puentes intramiocárdicos en 82 de los 393 pacientes (20,9%)[22]. Estos casos se podrían producir si el segmento es particularmente largo o profundo. Algunos autores sostienen la idea de que la compresión sistólica de una arteria descendente anterior intramural puede alterar el flujo coronario y precipitar la isquemia miocárdica[13]. Las formas más graves de presentación (infarto, arritmia, muerte súbita), suelen  estar relacionadas con isquemia prolongada, fenómenos de trombosis en el puente intramiocárdico o aturdimiento miocárdico[21].

La frecuencia de pacientes asintomáticos con puentes intramiocárdicos puede parecer sorprendente, dado que los datos angiográficos muestran hasta un 50% de estrechamiento de la arteria puente durante la sístole. No obstante, esto puede explicarse por el hecho de que la mayor parte del flujo sanguíneo coronario se produce durante la diástole. Sin embargo, la reapertura diastólica retardada de la arteria comprimida durante la sístole podría explicar el flujo coronario deteriorado durante la diástole en los pacientes sintomáticos[13].

En nuestro reporte de caso, el sujeto de estudio parece no haber tenido manifestaciones clínicas que nos haga sospechar de una repercusión sintomática del puente intramiocárdico que se halló postmortem; pues a pesar de que no contamos con toda la accesibilidad que podría habernos revelado otros datos relevantes de la historia clínica del paciente, las razones de su deceso estuvieron relacionadas a su condición de alcoholismo crónico, desnutrición y abandono social.

La arteria descendente anterior en sus tercios proximal y medio, es el sitio más común de puentes musculares[1],[21]. Por ejemplo, en un estudio realizado en Varsovia se observó el predominio del puente intramiocárdico en la arteria descendente anterior (43,2%) a diferencia de la arteria coronaria derecha (18,4%)[23]. En estudios realizados mediante tomografía computarizada, la arteria descendente anterior también fue afectada con mayor frecuencia (87,2%)[22]. El hallazgo de un puente intramiocárdico en la arteria descendente anterior es tan común que incluso en algunos estudios, como uno realizado sobre cinecoronariografías, llegó a demostrar que de todos los casos descritos como puentes intramiocárdicos, el 100% correspondía a la arteria descendente anterior[24]. De manera similar, un trabajo realizado en un servicio de hemodinamia, obtuvo el mismo resultado[25].

Sin embargo, en este caso se encontró que el puente estaba ubicado en su totalidad en la arteria coronaria derecha, llegando a abarcar sus ramas sinoauricular y descendente posterior. Este es un hecho bastante inusual, ya que el puente intramiocárdico suele abarcar un segmento de la arteria de longitud variable (entre cuatro y 25 milímetros) y no su totalidad[26].

Pocos son los trabajos en los cuales se reportó la presencia de puentes intramiocárdicos en la arteria coronaria derecha. Uno de ellos es un reporte de caso en Taiwán, en el cual fue detectado en un hombre de 49 años tras someterse a una angiografía[18]. Otro caso se reportó en una paciente de 81 años de edad que estaba siendo tratada en la unidad de emergencias por presentarse con un infarto al miocardio[12]. Además, en un estudio realizado en Brasilia, se encontró un caso en el tronco de la arteria coronaria derecha de un total de 90 cadáveres[11]. También se reportó un caso inusual en el cual se describe el hallazgo de dos puentes intramiocárdicos, los cuales afectan a la arteria coronaria derecha y a la arteria descendente anterior en un hombre de 54 años de edad sometido a una angiografía[19]. Otro caso reveló la presencia, mediante angiografía, de un amplio puente intramiocárdico ubicado entre la arteria descendente anterior, la rama intermedia y la primera rama obtusa marginal, la que producía dolor torácico durante el ejercicio en un paciente de 46 años[20].

Conclusiones

El caso presentado describe una inusual variante de puente intramiocárdico en el trayecto de la arteria coronaria derecha, tanto por la ubicación como por la extensión del puente; el cual puede ser considerado como un hallazgo muy infrecuente dentro de la totalidad de casos de puentes miocárdicos.

La revisión de la literatura nos obliga a considerar a los puentes intramiocárdicos como generadores, aunque infrecuentes, de patologías isquémicas tanto en personas mayores como en jóvenes. Estas entidades potencialmente podrían desencadenar muerte súbita por arritmias o infarto agudo de miocardio.

Notas

Roles de autoría
KCA, OML, RPO, concibieron el diseño del reporte. KCA, CDT, ZRL, DGS, YNA recolectaron los datos y escribieron la primera versión del manuscrito. Todos los autores realizaron aportes críticos en la redacción y aprobación de la versión final.

Aspectos éticos
El presente trabajo cuenta con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa mediante Oficio Nro.-290-2018-GRA/GRS/GR-HRHD/DG-OCDI emitido el 26 de abril de 2018.

Nota de los autores
El reporte de caso fue presentado en 2° Congreso Internacional de Anatomía Clínica y V Congreso Argentino de Anatomía Clínica, tras lo cual el resumen fue publicado por la Revista Argentina de Anatomía Clínica (https://revistas.unc.edu.ar/index.php/anatclinar/article/view/19336/19245).

Tras ello, la versión final del artículo fue modificada con las recomendaciones recibidas en el congreso. Además, se le dio una orientación clínica añadiendo datos correspondientes a la historia clínica del paciente y al desarrollo de su enfermedad.

Agradecimientos
A los Dres. Herbert Arenas Beltrán, Roxana Paz Aliaga y Magnolia Sierra Delgado, docentes de anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín por facilitarnos el acceso al anfiteatro de anatomía para poder realizar el presente trabajo.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Declaración de financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

Tabla 1. Resultados de análisis de laboratorio al ingreso en emergencia.

Figura 1. Vista de la arteria coronaria derecha desde su salida del seno aórtico.

Figura 2. Vista posterior del corazón.

Figura 3. Vista lateral izquierda del corazón.

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