Key Words: typhoid fever, epidemiology, diagnosis, treatment

Introducción

La fiebre entérica es una infección sistémica grave, causada por bacterias Gram negativas; salmonela entérica serotipo typhi y salmonela entérica serotipo paratyphi [1]. Esta enfermedad es endémica de países con bajos y medianos ingresos. Es más frecuente en los continentes de Asia y África debido al déficit de agua potable e higiene inadecuada. Se transmite por vía fecal oral [1],[2].

Estos microorganismos colonizan el intestino delgado, invaden la mucosa gastrointestinal y luego se diseminan al hígado, bazo y medula ósea [3]. La gravedad de la infección depende de la dosis infectiva inicial, virulencia y respuesta inmune del huésped [4].

Tanto la fiebre tifoidea como la paratifoidea tienden a presentarse en forma aguda con clínica similar y período de incubación de 5 a 12 días. Los síntomas pueden ir desde un cuadro leve con fiebre asociado a compromiso del estado general, manifestaciones abdominales, roséola, sudoración, cefalea, anorexia, tos, debilidad, odinofagia, mareos y mialgias, hasta llegar incluso, en algunos casos, a presentar manifestaciones neuropsiquiátricas (entre un 5 y 10%). Otros hallazgos incluyen bradicardia, hepatomegalia y esplenomegalia [1],[5]. Entre la tercera y cuarta semana de infección un 10-15% de los pacientes pueden presentar hemorragia gastrointestinal, perforación intestinal, encefalopatía y shock [6],[7]. Otras revisiones dan cuenta de complicaciones como coagulación intravascular diseminada, neumonía, artritis/artralgias, alteración del estado mental, hepatitis y meningitis [7].

Sin tratamiento, la fiebre tifoidea presenta una tasa de mortalidad cercana al 10 o 15% y se reduce a uno o dos por ciento con tratamiento antibiótico adecuado y oportuno [8]. Algunas revisiones informan que en niños menores de cuatro años la letalidad es 10 veces más alta que en los niños mayores [9].

Al año 2010, a nivel mundial, la fiebre tifoidea causó alrededor de 21,7 millones de casos con 217 000 muertes y para la fiebre paratifoidea se estimaron 5,4 millones de afectados [1]. La mayor carga de enfermedad fue experimentada por lactantes, niños y adolescentes en el centro sur y sudeste de Asia. En vista de lo anterior la OMS reconoce esta enfermedad como un importante problema de salud pública y recomienda la inmunización con la vacuna polisacárido Vi en zonas de alto riesgo [9]. Algunos estudios reconocen la importancia de mantener una vigilancia adecuada de esta patología, determinando así su distribución geográfica y la población más afectada para llevar a cabo estrategias de vacunación selectiva [10].

Sin embargo, Chile es un país que se mantiene con una endemia baja para esta enfermedad, con una incidencia en el año 2015 de 0,4 casos por 100 000 habitantes. De los casos reportados entre los años 2007 y 2015, 87% fueron fiebre tifoidea, 8% fiebre paratifoidea y 4% paratifoidea no especificada. Una de las regiones con menor incidencia es la séptima región del Maule donde los datos informados en las estadísticas de enfermedades de notificación obligatoria muestran una tasa acumulada al año 2015 de cero casos [11].

A continuación se describe un caso de fiebre tifoidea sin factores de riesgo para esta patología, atendido en el Hospital San Juan de Dios, Curicó, Región del Maule, Chile. La escasa incidencia de esta enfermedad a lo largo de este país y particularmente en la región de procedencia del paciente, justifica la necesidad de presentar este caso. Si bien la fiebre tifoidea es un diagnóstico inusual y aislado en la realidad de los hospitales chilenos, es necesario que los profesionales de la salud mantengan una sospecha clínica oportuna, para así realizar el estudio correspondiente y otorgar a los pacientes un tratamiento eficaz y oportuno, disminuyendo con ello la mortalidad asociada a esta patología.

Presentación del caso clínico

Paciente de seis años de edad, sexo masculino, proveniente de la Región del Maule. Con antecedentes personales de hernioplastia inguinal izquierda hace nueve meses, varicela hace tres semanas y, como antecedente importante, señala viaje al Lago Colbún 15 días previos al inicio del cuadro (un mes antes de ser hospitalizado). El paciente no hace referencia a viajes al extranjero o contacto con alguna persona enferma.

Consulta al servicio de urgencia por historia de fiebre de hasta 41 °C, de dos semanas de evolución, que remitió parcialmente con paracetamol, asociada a dolor abdominal, cefalea y deposiciones acuosas fétidas sin sangre, en reiteradas ocasiones. En los días previos a la consulta evoluciona con anorexia, astenia, náuseas y vómitos. Inicialmente es manejado con hidratación, analgesia y antipiréticos, sin mejoría, por lo que se decide hospitalizar.

Al examen físico se encontraba febril, pálido, con deshidratación moderada, piel sin lesiones ni adenopatías. Presentaba un abdomen distendido, poco depresible, doloroso a la palpación profunda y superficial, con matidez hepática 5 a 6 cm bajo el reborde costal, ruidos hidroaéreos disminuidos y signo de Blumberg ausente. El resto del examen no mostró hallazgos. En esta primera instancia se descarta causa tributaria de cirugía.

Entre los exámenes de laboratorio destacaban: proteína C reactiva 14,68 mg/l, hematocrito 25,6%, hemoglobina 9,9 g/dl, volumen corpuscular medio (VCM) 76,9 fl, concentración de hemoglobina corpuscular media (HCM) 27 pg, recuento de leucocitos 11 000 células/mm³ (segmentados 77%, baciliformes 20%), recuento de plaquetas 157 000/mm³, velocidad de eritrosedimentación (VHS) 23 mm/hr, GOT (aspartato-aminotransferasa) 180,9 mg/dl, GPT (alanino-aminotransferasa) 67,8 mg/dl, LDH (lactato deshidrogenasa) 497 U/L, albúmina 2,4 g/dl, calcio corregido 8,8 mg/dl. Función renal, pruebas de coagulación, gases venosos y sedimento de orina normales. Se efectuó test de hemorragia oculta en deposiciones que resultó positivo. Se realizó también búsqueda de rotavirus en deposiciones, examen coproparasitológico seriado, urocultivo y coprocultivo, todos negativos. En dos hemocultivos consecutivos, a la espera de los resultados finales, se identifican en la tinción de gram, bacterias gram negativas en abundante cantidad. En base a lo anterior se inició manejo antibiótico con ceftriaxona y metronidazol y se obtuvo una respuesta parcial a las 48 horas de tratamiento.

En vista de lo inespecífico del cuadro clínico y dada la baja respuesta a los antibióticos, se presume la presencia de una absceso intrabdominal, por lo que se realiza una ecografía abdominal que muestra una hepatomegalia moderada. Una tomografía computada de abdomen, con contraste, informa una nefritis bilateral, enteritis de yeyuno e íleon asociada a colitis derecha, edema periportal, masa hepática y perirrenal, líquido libre abdominopélvico en escasa cantidad, además se observa derrame pleural bibasal. Con estos datos es evaluado por cirugía pediátrica donde se descarta finalmente la presencia de un absceso.

En el transcurso del cuadro clínico se sospecha la presencia de fiebre entérica a pesar de la baja prevalencia en este país. Se solicitó reacción de Widal EBERTH O y H que fue reactiva en dilución 1:256, paratyphi A y B negativo. Los dos hemocultivos realizados al ingreso finalmente resultan positivos para Salmonella typhi sensible a ciprofloxacino y cefalosporinas. Con los resultados de laboratorio finalmente se llegó al diagnosticó fiebre tifoidea por Salmonella typhi y se ajustó el tratamiento antibiótico según la sensibilidad del antibiograma. En este caso se agregó ciprofloxacino, el que se encuentra dentro de los antibióticos de primera línea para el manejo de esta patología. Luego de dos días con este esquema el paciente evolucionó satisfactoriamente.

Discusión

El síndrome febril prolongado es una forma frecuente de presentación de diversas patologías en pediatría, con un amplio espectro de etiologías posibles, desde algunas muy habituales hasta algunas infrecuentes. Esto, según la zona de procedencia de los pacientes, tal es el caso de la fiebre tifoidea, endémica en muchas regiones del mundo pero rara en Chile debido a las mejores condiciones sanitarias del país. Siendo la infección por Salmonella typhi una enfermedad de difícil diagnóstico en pediatría debido a la baja especificidad de sus síntomas, tiende a confundirse con malaria, dengue, gripe y otras enfermedades febriles en países donde estas últimas patologías son endémicas [12].

En países de menor prevalencia, tal como el del caso expuesto, los diagnósticos diferenciales corresponden a las causas más frecuentes de síndrome febril sin foco, de corta e intermedia duración. Por tal motivo, se descartaron en primera instancia infecciones virales, procesos agudos abdominales, tanto médicos como quirúrgicos, entre ellos enterocolitis bacteriana, apendicitis aguda, etcétera. Pero al persistir el cuadro febril, se indagó la posibilidad de un absceso intraabdominal, diagnóstico que fue excluido mediante exámenes imagenológicos. Si aún con un estudio minucioso, no existiera un diagnóstico certero, los esfuerzos deberían orientarse a descartar la presencia de gérmenes atípicos, excluir endocarditis bacterianas, rickettsiosis, tuberculosis, brucelosis, enfermedades linfoproliferativas, entre otras. Pero, en vista de que se obtuvo un diagnóstico definitivo con el resultado de los hemocultivos, no fue necesario indagar otras posibilidades diagnósticas más allá de las presentadas, ya que la confirmación diagnóstica exige el aislamiento de Salmonella typhi [13].

El pilar fundamental en el diagnóstico es el cultivo microbiológico sanguíneo, sin embargo, el mayor grado de sensibilidad se manifiesta durante la primera semana. Durante el resto del cuadro clínico la sensibilidad oscila entre el 40 y el 60%, pero mantiene una especificidad cercana al 100%. El mielocultivo ha demostrado una sensibilidad superior al 80%, independiente del uso previo de antimicrobianos y de la semana en que este se realice, pero técnicamente es difícil y es invasivo, lo que limita su uso. Otros cultivos pueden ser el de las heces, la orina y el contenido duodenal pero estos requieren una interpretación más cautelosa debido a que pueden ser positivos tanto en portadores crónicos como en los que se encuentran en etapa aguda [5]. En nuestro caso el paciente presentaba dos semanas de manifestaciones clínicas, con dos hemocultivos seriados positivos para este agente por lo que no hubo necesidad de realizar procedimientos más invasivos.

El serodiagnóstico de la fiebre tifoidea, puede ser determinado con la reacción de Widal, que establece la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H para Salmonella typhi. Esta reacción tiende a sobre diagnosticar la enfermedad debido a las numerosas reacciones cruzadas que posee. Además, es necesario tener en cuenta que una reacción de Widal negativa no excluye el diagnóstico en un cuadro clínico compatible con la enfermedad y que para su interpretación es necesario conocer la prevalencia del área, por lo que no se recomienda su uso en Chile [11],[14].

El test de ELISA, usado para medir los anticuerpos anti-Lipopolisacáridos y anticuerpos anti-flagelos, es más sensible que la reacción Widal, aun así, se ve limitado por su baja especificidad en zonas endémicas para esta enfermedad [15].

Pruebas rápidas de diagnóstico pueden detectar anticuerpos tipo IgM en sangre contra los antígenos de la salmonela, sugerentes de infección actual o reciente, y los de tipo IgG indican la exposición anterior. En los casos de fiebre tifoidea con hemocultivo positivo, TUBEX tiene una sensibilidad y especificidad del 56 a 100% y 58 a 100% respectivamente; con Typhidot se estima una sensibilidad y especificidad del 47 a 98% y 73 a 100% respectivamente, Typhidot-M tiene sensibilidad y especificidad de un 47 a 98% y 65 a 93% respectivamente. La sensibilidad de estas pruebas en pacientes con sospecha de fiebre tifoidea pero con hemocultivo negativo puede variar entre el 8 y 100%, por lo que se encuentran abiertos al sesgo del investigador [5].

Revisiones muestran que ensayos basados en PCR en tiempo real poseen una sensibilidad del 100% en pacientes con cultivos de medula ósea positivos, recomendándose como un ensayo adecuado en lugares donde no es posible realizar hemocultivos en forma rutinaria [16].

Un ensayo de inmunodiagnóstico para fiebre tifoidea y paratifoidea (TPTest), basado en el uso de secreciones de anticuerpos a partir de linfocitos en sangre periférica, alcanzó una sensibilidad del 100% en comparación con el hemocultivo y una especificidad que osciló entre el 78 y el 97% (intervalo de confianza del 95%:73-100) en regiones endémicas, junto con esto se destaca que es de bajo costo, usa volúmenes pequeños de sangre y se torna negativo en períodos de convalecencia  .

No se ha determinado una terapia y duración óptima del tratamiento para esta patología. Según datos obtenidos de revisiones Cochrane 2013, en el contexto de resistencia múltiple a fármacos de primera línea (amoxicilina/ampicilina, cotrimoxazol y cloranfenicol), las fluoroquinolonas son consideradas de elección, pues se demuestra que disminuyen el fracaso clínico en comparación con las cefalosporinas [18]. Sin embargo, por el aumento en la resistencia de las primeras en zonas endémicas, se ha optado por el manejo con cefalosporinas de tercera generación como la ceftriaxona por vía parenteral y azitromicina [19]. Lo más usado es ceftriaxona en combinación con ciprofloxacino. Un estudio realizado en Chennai, India, en el año 2009, muestra una sensibilidad al cloranfenicol del 86%, ampicilina 84% y cotrimoxazol 88%. Además demostró una sensibilidad más alta para cefalosporinas, seguido de ciprofloxacino [20]. En cuanto a la duración del tratamiento se recomienda 5 a 10 días para las fluoroquinolonas o azitromicina, y de 7 a 14 días para los betalactámicos [19].

La fiebre tifoidea por cepas de Salmonella typhi multirresistentes ―es decir, resistentes a los tres antibióticos de primera línea (cloranfenicol, ampicilina y cotrimoxazol)― se ha asociado a una enfermedad de mayor gravedad, con tasas más altas de complicaciones y mortalidad, sobre todo en niños menores de dos años. Además, en las infecciones por Salmonella typhi multirresistente, el porcentaje de portadores crónicos luego del tratamiento antibiótico es diez veces mayor en comparación a los casos que fueron por cepas sensibles [9]. En el caso presentado nos encontramos ante una cepa sensible a fluoroquinolonas y cefalosporinas según antibiograma, motivo por el cual pudo ser tratado en forma efectiva con un fármaco de elección para esta patología.

Conclusiones

La fiebre tifoidea es una enfermedad de alta prevalencia en Asia y América Latina, pero es inusual en Chile. Este caso nos hace recordar la importancia de mantener a la fiebre tifoidea entre los diagnósticos diferenciales de síndromes febriles. Es decir que no se debe olvidar la posibilidad de que un síndrome febril corresponda a un caso de fiebre tifoidea, pues aunque infrecuente en Chile -debido a las mejoras en las condiciones sanitarias del país- aún existe la posibilidad de encontrarnos con esta patología.

A pesar de los esfuerzos a nivel mundial por mantener una adecuada vigilancia y mejorar los métodos diagnósticos, continúa siendo un cuadro difícil de reconocer por la baja sensibilidad tanto de las manifestaciones clínicas como de los exámenes de laboratorio. Tenerla en cuenta permite al clínico recurrir a métodos diagnósticos alternativos en caso de fracaso terapéutico, ya que si no se define en forma acertada y oportuna para un adecuado manejo antibiótico, puede conllevar a una alta tasa mortalidad.

Finalmente, es importante revisar e investigar literatura similar, para mantener vigente la percepción de dicha patología.

Notas

Aspectos éticos
El consentimiento informado solicitado por Medwave, ha sido firmado por la madre del paciente; una copia de este fue remitido a la dirección editorial de la Revista.

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas.

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