Key Words: diaphragmatic hernia, cardiopulmonary arrest, laparoscopic surgery

Introducción

La etiología del dolor torácico es amplia y puede incluir causas cardíacas como el infarto de miocardio o la pericarditis aguda, junto con las causas extracardíacas como embolia pulmonar o costocondritis. Con menos frecuencia, el dolor torácico puede presentarse como un indicador de patología intraabdominal, por ejemplo úlcera péptica perforada o pancreatitis [1]. Después de la exclusión de causas comunes y menos comunes de dolor torácico, el gastrotórax agudo debe considerarse en el diagnóstico diferencial.

El gastrotórax agudo es postraumático hasta en el 15% de los casos, pero raramente puede ocurrir debido a defectos diafragmáticos [2]. Esto podría suceder en adultos y en la población pediátrica, donde a menudo es secundario a una hernia diafragmática congénita. Damos a conocer el caso de un gastrotórax agudo, que se presentó clínicamente con dolor torácico y hallazgos radiológicos atípicos con consecuencias casi fatales. 

Presentación de caso clínico

Una mujer de 71 años de edad se presentó en el servicio de emergencia, con una historia de dolor torácico del lado izquierdo no irradiado, de una hora de duración. Su medicación incluía antihipertensivos orales (amlodipina y bendrofluazida), pero por lo demás era previamente sana y nunca fue fumadora. Estuvo hemodinámicamente estable a la llegada al servicio de urgencias y el examen físico fue normal. Su electrocardiograma no reveló cambios isquémicos. Fue evaluada por un síndrome coronario agudo y la troponina fue normal. La radiografía de tórax reveló evidencia de un diafragma izquierdo notablemente elevado (Figura 1).

Una mujer de 71 años de edad se presentó en el servicio de emergencia, con una historia de dolor torácico del lado izquierdo no irradiado, de una hora de duración. Su medicación incluía antihipertensivos orales (amlodipina y bendrofluazida), pero por lo demás era previamente sana y nunca fue fumadora. Estuvo hemodinámicamente estable a la llegada al servicio de urgencias y el examen físico fue normal. Su electrocardiograma no reveló cambios isquémicos. Fue evaluada por un síndrome coronario agudo y la troponina fue normal. La radiografía de tórax reveló evidencia de un diafragma izquierdo notablemente elevado (Figura 1).

Dos horas más tarde, abruptamente presentó dificultad respiratoria y tenía compromiso cardiorrespiratorio con paro cardíaco con actividad eléctrica sin pulso. Después de tres ciclos de reanimación cardiopulmonar para un ritmo no susceptible de choque con retorno de la circulación espontánea, la paciente estaba alerta, consciente y tenía una vía aérea permeable con respiración espontánea, pero con dificultad. La circulación periférica era adecuada.

El diagnóstico diferencial incluyó embolia pulmonar probable, síndrome coronario agudo o neumotórax a tensión. La repetición de 12 derivaciones del electrocardiograma fue normal, la gasometría arterial reveló insuficiencia respiratoria descompensada tipo 1 con exceso de base normal. Mientras se investigaban las causas reversibles por paro cardíaco con actividad eléctrica sin pulso, se realizó una radiografía de tórax urgente por los nuevos hallazgos clínicos. Éstos incluían sonidos respiratorios vesiculares relativamente disminuidos y matidez a la percusión en todo el campo del pulmón izquierdo, con buenos sonidos respiratorios vesiculares y resonancia a la percusión sobre el campo del pulmón derecho. Esta repetición de radiografía de tórax reveló opacificación de los dos tercios del tórax izquierdo (Figura 1-b).

Se realizó una angiografía pulmonar por tomografía computarizada urgente para excluir embolia pulmonar y para investigar radiológicamente los nuevos hallazgos de la radiografía de tórax. Dicha angiografía reveló una hernia diafragmática en el hemitórax izquierdo conteniendo el estómago distendido, causando desplazamiento del mediastino y el desplazamiento hacia arriba del parénquima pulmonar muy sugestivo de gastrotórax de tensión agudo (Figura 1c-d).

a) La radiografía de tórax al momento de la admisión resalta diafragma izquierdo elevado.
b) Radiografía de tórax después de la reanimación que muestra una opacificación torácica izquierda hasta dos tercios del tórax sin características de neumotórax agudo.
c) Plano sagital.
d) Plano coronal explorado con tomografía computarizada y angiografía pulmonar que muestran gastrotórax del lado izquierdo y compresión de pulmón izquierdo.

Figura 1. Secuencia imagenológica de la paciente.

Se insertó urgentemente una sonda nasogástrica para evitar un mayor compromiso cardiorrespiratorio letal. Una radiografía de tórax de repetición para verificar la posición de la sonda reveló empeoramiento de la opacidad torácica izquierda, mostrando una opacificación completa (Figura 2-a). La sonda nasogástrica drenó dos litros y medio de aspirado de color marrón oscuro con un pH ácido. Un acceso venoso central fue asegurado y la paciente se sometió con éxito a una herniorrafía laparoscópica de emergencia para reparar la hernia diafragmática incarcerada (Figura 3). Hallazgos radiológicos postoperatorios en la unidad de cuidados intensivos, muestran resolución del defecto torácico izquierdo (Figura 2-b).

a) Radiografía de tórax confirma la colocación del tubo nasogástrico dentro del estómago en el hemitórax izquierdo con opacificación hemitóracica izquierda completa.
b) Hallazgos radiográficos postoperatorios de tórax con campos pulmonares normales.

Figura 2. Hallazgos de radiografía de repetición.

a) Estómago herniado en el tórax.
b) Magnitud aparente de la hernia diafragmática después de la manipulación del estómago fuera del tórax.
c) Sutura.
d) Reducción de la hernia diafragmática con el estómago dentro de la cavidad abdominal.

Figura 3: Imágenes intraoperatorias de reducción laparoscópica de la hernia diafragmática incarcerada observadas desde el abdomen.

La paciente se recuperó bien del procedimiento, sin complicaciones, y fue dada de alta quince días después de la presentación inicial. Permaneció estable cuando fue examinada en la consulta externa 12 meses después.

Discusión

Probablemente, la causa del gastrotórax en esta paciente fue una hernia diafragmática. Las hernias diafragmáticas pueden ser congénitas o adquiridas. La forma congénita generalmente se presenta en la infancia con shock cardiorrespiratorio [3], que algunas veces se asocia con otras anormalidades y polimorfismos genéticos [4]. Sin embargo, es probable que esta paciente haya tenido una hernia diafragmática adquirida. Muchos casos se deben a traumas punzo penetrantes, incluyendo cirugías, pero en los casos no traumáticos son denominados “espontáneos”. Estos generalmente son causados por episodios que causan incremento en la presión abdominal como la maniobra de Valsalva, tos, vomitar o incluso durante la labor de parto [5],[6].

Presentamos un caso de gastrotórax agudo no traumático, que es uno de los pocos casos que se presentan con dolor torácico [7]. Éste contrasta con el caso presentado por Solé y sus colegas (2013) que demostró una presentación clínica parecida de sospecha de síndrome coronario, pero con amplia depresión del segmento ST en el electrocardiograma. A pesar de ello, no había neo-opacidad hemitorácica en la radiografía de tórax como lo sugerido por este trabajo. En los otros casos de gastrotórax espontáneo ambos pacientes se presentaron al departamento de emergencia con dificultad respiratoria, pero se conocía que tenían una hernia diafragmática [8],[9]. Ambos casos requirieron descompresión a través de una sonda nasogástrica o vía endoscópica, con una corrección quirúrgica definitiva [8], [9]. Dos casos de gastrotórax traumático fueron causados por una colisión de vehículo [2],[10] y por juegos de fiesta 18 días antes de la presentación de los síntomas [11]. Otros casos de gastrotórax traumático fueron ocasionados por maniobras de resucitación [12], esofagectomía y tumores recurrentes [13].

Un gastrotórax agudo es una condición clínicamente rara, pero potencialmente mortal frecuentemente excluido en el diagnóstico diferencial en el contexto de un paciente que se presenta con dolor torácico. Los hallazgos en el examen clínico junto con el paro cardiaco pueden permitir la consideración de un neumotórax a tensión como posible diagnóstico. El tratamiento de un neumotórax a tensión en la cabecera del paciente, a través de descompresión con aguja, puede resultar en consecuencias desastrosas tales como perforación gástrica y lesión pulmonar aguda [10]. Hay una serie de presentaciones clínicas de gastrotórax en la literatura incluyendo disnea [12],[13],[14], dolor de espalda bajo [13], tos [13], náusea [7] y hallazgos de investigación tales como los cambios isquémicos en el electrocardiograma [7],[12].

Nuestro caso es de presentación única, ya que es el segundo caso que describe una presentación aguda de gastrotórax con dolor torácico [7]. A pesar de esto, describimos un hallazgo radiológico único de radio-opacidad torácica izquierda completa que contrasta con la gran mayoría de los casos existentes dentro de la literatura que describe las burbujas gástricas radiolúcidas en el tórax izquierdo [9],[11],[13],[14],[15].

Mientras que las presentaciones clínicas pueden diferir, existe un consenso general de que un gastrotórax requiere descompresión urgente a través de una sonda nasogástrica [7],[9],[11],[12],[13] en la presentación inicial. Un algoritmo, que aunque se adapta para la población pediátrica [16], sugiere que el tratamiento adicional debe involucrar la descompresión con aguja transtorácica del estómago si la descompresión no tiene éxito, con la intención de operar para corregir el defecto diafragmático [16].

Una alternativa a la reducción de la hernia con herniorrafía incluye cirugía abierta que probablemente resultará en la formación de una cicatriz amplia, prolongación del dolor y del tiempo recuperativo postquirúrgico [17]. Mientras hay datos insuficientes que comparen específicamente técnicas quirúrgicas para reducir un gastrotórax, algunos datos relacionados al reparo quirúrgico de hernias inguinales sugieren que la técnica laparoscópica incluye el riesgo intraoperatorio de trauma visceral como el estómago y el pericardio en este caso [17]. El reparo con una malla, es decir hernioplastía, podría potencialmente incrementar el riesgo de infección en el área torácica o abdominal pero hay poca evidencia para extrapolar sustancialmente estos datos de los estudios inguinales [17].

Conclusión

El gastrotórax agudo debe considerarse en todos los pacientes que se presentan con dolor torácico del lado izquierdo de inicio agudo abrupto, especialmente con una historia clínica sin complicaciones y las investigaciones iniciales normales. La historia clínica debería explorar los factores de riesgo para un gastrotórax, incluyendo actividades recientes que incrementen la presión intraabdominal, lesiones traumáticas o hernia diafragmática o hiatal conocida. Además, los hallazgos radiográficos de una opacidad torácica unilateral pueden, en efecto, representar fluido dentro del tórax que puede estar dentro del estómago en lugar de la cavidad pleural. Después de la estabilización inicial se requiere una intervención quirúrgica urgente, para reparar el gastrotórax a tensión agudo radiológicamente confirmado, ocasionando desplazamiento del mediastino.

Notas

Aspectos éticos
El consentimiento informado solicitado por Medwave, ha sido firmado por el paciente; una copia de este fue remitido a la dirección editorial de la revista.

Conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Financiamiento
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