Introducción

La presión arterial se define como la fuerza de la sangre ejercida contra la pared de la arteria [1]. Se puede distinguir una presión arterial sistólica y una presión arterial diastólica. La presión arterial sistólica es la presión máxima que se alcanza durante la sístole cardíaca. Esta depende fundamentalmente del gasto cardíaco, la volemia, la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias [2],[3].

La presión arterial diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante la fase de diástole cardíaca, influenciada principalmente por la resistencia vascular periférica [3],[4] Los rangos de normalidad para estas presiones corresponden a presión arterial sistólica: 120-139 mm Hg y presión arterial diastólica: 80-89 mm Hg, según la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología [5], Tabla I.

Tabla I. Rangos de presión arterial, según la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología [5].

Cuando los valores de ambas presiones en reposo superan el límite superior del rango en el largo plazo, se considera como hipertensión arterial [6]. La hipertensión arterial se caracteriza por la presencia de una disfunción endotelial que establece un desbalance entre los factores dilatadores del vaso sanguíneo (óxido nítrico y factor hiperpolarizante del endotelio) y los factores vasoconstrictores (endotelinas) [7]. En este contexto se encuentra una disminución de la prostaciclina (PGI2), vasodilatador sintetizado por células endoteliales [8], y un aumento relativo del tromboxano (TXA2), el cual induce una vasoconstricción [9]. Ello genera un incremento importante de la presión arterial sistólica [10],[11], que constituye un factor de riesgo relevante para padecer una enfermedad coronaria o una insuficiencia cardíaca [12],[13] ,[14],[15].

Las intervenciones para el tratamiento de la hipertensión arterial incluyen el tratamiento farmacológico y no farmacológico [16],[17]. El primero se enfoca en controlar el incremento de la presión arterial sistólica, mediante el uso de antihipertensivos [18]. El segundo se orienta hacia cambios en los hábitos alimentarios, fundamentalmente en una dieta con baja concentración de sodio y la incorporación de la actividad física a la rutina diaria [17],[19],[20]. En esta línea, existe una evidencia clase I nivel B, que indica que 150 minutos de actividad física a la semana ofrecen una alternativa que puede ser usada para complementar la medicación antihipertensiva [21]. Sin embargo, el tipo de ejercicio es un factor que impactará sobre la efectividad de la disminución de la presión arterial [22].

Dentro de los sistemas de entrenamiento de fuerza se encuentra el método de contracción isométrica, el cual se entiende como una contracción estática donde no existe variación de los puntos de inserción muscular [23],[24]. Se basa en una disminución de la modulación del sistema nervioso simpático [25], con el incremento de la liberación de óxido nítrico que actúa como un potente vasodilatador en respuesta a una hiperemia reactiva que genera este tipo de ejercicio [26]; además de un aumento en la función endotelial, lo que incrementa el diámetro arterial del miembro entrenado y acrecienta el flujo sanguíneo [27] .

En este contexto se formula la siguiente pregunta clínica: ¿cuál es la efectividad del entrenamiento isométrico para disminuir la presión arterial sistólica en pacientes con hipertensión arterial?, mediante el análisis de la revisión Isometric Exercise Training for Blood Pressure Management. Con esto se busca responder a la validez, resultado y efectividad del entrenamiento isométrico en pacientes con hipertensión arterial.

Articulo analizado

Carlson DJ, Dieberg G, Hess NC, Millar PJ , Smart NA. Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2014 Mar;89(3):327-34 [28] .

Características del estudio

El artículo analizado corresponde a una revisión sistemática con metanálisis que incluye ensayos clínicos aleatorizados con diseño paralelo y diseño cruzado (cross-over), sobre el efecto del entrenamiento isométrico en pacientes con hipertensión arterial.

La revisión se realizó en las siguiente bases de datos: PubMed, CINAHL, y la Biblioteca Cochrane Register of Controlled Trials desde el 1 enero 1966 hasta el 31 de julio de 2013.

Se consultó a los autores de aquellos estudios que presentaban información incompleta o para clarificar duplicación de datos en publicaciones múltiples. Sin embargo, no se realizó búsqueda de literatura gris y tampoco se hizo seguimiento a las referencias de los estudios incluidos. No se produjo una restricción de idioma. La estrategia de búsqueda electrónica identificó 1288 artículos, de los cuales nueve cumplían con los criterios de elegibilidad. Los criterios de exclusión fueron estudios en animales, revisiones, estudios de ejercicios a corto plazo (menor a cuatro semanas) y estudios no aleatorios.

Los criterios de selección fueron los siguientes:

1. Participantes: sujetos con diagnóstico de hipertensión arterial controlada y normotensos, mayores de 18 años.
2. Intervención: entrenamiento de fuerza isométrica (prensión manual isométrica o extensión isométrica de piernas bilateral).
3. Desenlace (outcome): medición de la presión arterial sistólica (medición de presión arterial automática, análisis de la forma de la onda y esfigmomanómetro).
4. Diseño: ensayos clínicos aleatorizados con diseño paralelo y diseño cruzado (cross-over).

Respecto a la reproducibilidad de la búsqueda, selección y evaluación de los estudios, estas fueron realizadas por dos investigadores de forma independiente. En caso de existir alguna discrepancia, un tercer revisor tomaría la decisión. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada a través de la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) [29]. La significación se consideró con un p<0,05 y un índice de confianza del 95%, valor obtenido mediante RevMan [5].

Se calculó la variabilidad de los estudios con el test de inconsistencia (I²=56%), considerado como un indicador de heterogeneidad significativa [30] . La validez de la evidencia obtenida se presenta en la Tabla II.

Los resultados se observan en la Tabla III.

Tabla II. ¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?

Tabla III. Resultados del estudio.

El meta-análisis observado realizó un estudio de subgrupos presentando una influencia favorable hacia el entrenamiento isométrico que se observa en las Tablas IV,V y VI.

Comentarios y aplicación práctica

Validez
El estudio nace con el objetivo de responder preguntas claras, específicas y transversales para comprender la influencia del entrenamiento isométrico sobre la presión arterial. Presenta criterios de inclusión y exclusión bien definidos, priorizando ensayos controlados aleatorizados con diseño paralelo o cruzado (cross-over) de cuatro o más semanas sobre el efecto del entrenamiento sobre la presión arterial en humanos con hipertensión arterial mayores de 18 años.

Por otro lado, los estudios seleccionados en la revisión, presentan en su gran mayoría (siete de nueve) un puntaje 5 o mayor en la escala PEDro, y una evidencia mínima de sesgos de publicación. Los resultados obtenidos son consistentes y presentan una concordancia con estudios anteriores en el área.

Resultados

Los resultados del metanálisis sugieren que en individuos normotensos (n=162) o hipertensos controlados (n=61), que realizan entrenamiento de ejercicio isométrico de baja intensidad (entre 30% y 50% de su contracción voluntaria máxima), podrían disminuir su presión arterial sistólica y presión arterial diastólica en comparación con un grupo control, presentando una diferencia media estandarizada de 6,77 mm Hg (intervalo de confianza 95%: 7,93–5,62) y 3,96 mm Hg (intervalo de confianza 95%: 4,80–3,12) respectivamente, según se refleja en las Tablas IV, V y VI.

El impacto del entrenamiento de ejercicio isométrico de baja intensidad sobre la presión arterial fue evaluado en nueve artículos en la revisión. Ningún estudio clínico reportó algún tipo de evento adverso producido por el entrenamiento de ejercicio isométrico.

Tabla IV. Resumen de resultados de estudios primarios. Cambio en la presión arterial sistólica.

Tabla V. Resumen de resultados de estudios primarios. Cambio en la presión arterial diastólica.

Tabla VI. Resumen de resultados de estudios primarios. Cambio en la presión arterial media.

Comentarios sobre la aplicabilidad

La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable más significativo que desencadena enfermedades cardiovasculares como patologías coronarias, infarto al miocardio y falla cardíaca [15]. Debido a lo anterior y basado en la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, los costos económicos asociados son considerables. El método de intervención más recomendado para la hipertensión arterial consiste en farmacoterapia (antihipertensivos) más actividad física [17],[20]. Actualmente el entrenamiento que genera mayor reducción de la presión arterial es el ejercicio isométrico, incluso más que el ejercicio de resistencia aeróbica [31],[32]. Esta intervención terapéutica aplicada al entorno de rehabilitación física implica una mayor accesibilidad, menor tiempo de entrenamiento, requiere de un equipamiento de bajo costo y de alta portabilidad, permitiendo su utilización tanto en el hogar como en los centros de rehabilitación física. En consecuencia, se produce mayor adherencia a un programa de rehabilitación.

En esta revisión sistemática se incluyeron nueve estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión propuestos. Los estudios presentaron las siguientes características:

1. Badrov, et al. 2013a: evaluaron en ocho semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y frecuencia cardíaca en reposo en individuos normotensos, comparando los resultados entre el grupo de prensión manual isométrica tres veces por semana, el grupo prensión manual isométrica cinco veces por semanas y el grupo control [33].
2. Badrov, et al. 2013b: evaluaron en 10 semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y frecuencia cardíaca en reposo en individuos hipertensos controlados, comparando los resultados entre el grupo prensión manual isométrica y el grupo control[34].
3. Baross, et al.: evaluaron en ocho semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y frecuencia cardíaca en reposo en individuos normotensos, comparando los resultados entre el grupo de extensión isométrica de piernas bilateral y el grupo control [35].
4. Devereux, et al.: evaluaron en cuatro semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media en individuos normotensos, comparando los valores pre y post intervención (extensión isométrica de piernas bilateral) [36].
5. Millar, et al.: evaluaron en ocho semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media en individuos normotensos, comparando los resultados entre el grupo prensión manual isométrica y el grupo control [37].
6. Stiller-Moldovan, et al.: evaluaron en ocho semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y frecuencia cardíaca en reposo en individuos hipertensos controlados, comparando los resultados entre el grupo prensión manual isométrica y el grupo control [38].
7. Taylor, et al.: evaluaron en 10 semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y frecuencia cardíaca en reposo en individuos hipertensos controlados, comparando los resultados entre el grupo prensión manual isométrica y el de control [39].
8. Wiles, et al.: evaluaron en ocho semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media en individuos normotensos, comparando los resultados entre el grupo de extensión isométrica de piernas bilateral de baja intensidad, el de alta intensidad y el grupo control [40].
9. Wiley, et al.: evaluaron en ocho semanas los cambios en la presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y frecuencia cardíaca en reposo en individuos normotensos, comparando los resultados entre el grupo prensión manual isométrica y el de control [41].

Limitaciones metodológicas contenidas en los estudios primarios

La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos en el metanálisis se realizó a través de la escala PEDro [29]. Es importante recalcar que en el proceso de la revisión sistemática se modificó la escala, debido a la dificultad que presentaron en el cegamiento los estudios de ejercicios de entrenamiento. Por lo tanto, los valores presentados en el análisis de riesgo de sesgo no incluyen este ítem en el puntaje.

El estudio de Devereux [36] presenta un puntaje 4 en la escala PEDro. Este estudio no presenta grupo de comparación, por lo tanto no presenta una asignación aleatoria de los individuos, ni una ocultación de la asignación, como tampoco es aplicable el ítem de similitud de los grupos al inicio del estudio. En el artículo no se realizó cegamiento a los asesores.

El estudio de Wiley [41] obtuvo un puntaje 4 en la escala PEDro. En este trabajo no se realizó una ocultación de la asignación, ni un cegamiento de los asesores. Por otro lado se reportó menos del 85% de los resultados de la intervención. No se realizó el análisis por la intención de tratar (Intention to Treat).

Los estudios de Badrov 2013a [33] y de Stiller-Moldovan [38] tienen un puntaje 5 en la escala PEDro. Ambos estudios mostraron una asignación de la secuencia poco clara, no cegaron a los asesores del estudio y no realizaron el análisis por la intención de tratar.

Los otros estudios incluidos en esta revisión exhiben un puntaje 6 en la escala PEDro. La asignación de la secuencia y el cegamiento de los asesores fueron los ítems con mayor riesgo de sesgo.

La revisión analizó poblaciones distintas. Tres estudios estudiaron poblaciones hipertensas y seis lo realizaron en personas normotensas. El agrupar todos los resultados sin diferenciarlos en subgrupos podría generar un aumento del riesgo de sesgo de la revisión, enmascarando el impacto de los resultados.

Conclusión

Considerando los hallazgos de los estudios analizados, se plantea como razonable el recomendar un entrenamiento de ejercicio isométrico para disminuir la presión arterial. Estos evidencian una disminución promedio de la presión arterial sistólica en 6,77 mm Hg. Sin embargo, los estudios analizados en este metanálisis basado en la escala PEDro no exponen el riesgo de sesgo real existente.

Proyecciones
Se respalda esta recomendación no sólo en los efectos fisiológicos sobre la presión arterial, sino también en la reproducibilidad del entrenamiento, el bajo costo de implementación y la consiguiente adherencia al plan de ejercicios, lo cual facilita la intervención en diferentes poblaciones.

Notas

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del CAT y no tener conflictos de intereses asociados a la materia de este estudio. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Tabla I. Rangos de presión arterial, según la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología [5].

Tabla II. ¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?

Tabla III. Resultados del estudio.

Tabla IV. Resumen de resultados de estudios primarios. Cambio en la presión arterial sistólica.

Tabla V. Resumen de resultados de estudios primarios. Cambio en la presión arterial diastólica.

Tabla VI. Resumen de resultados de estudios primarios. Cambio en la presión arterial media.

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