Revista Biom�dica Revisada Por Pares

Ensayos

Medwave 2018 Mar-Abr;18(2):e7187 doi: 10.5867/medwave.2018.02.7187

Are diuretics effective for M�ni�re`s disease?

Are diuretics effective for M�ni�re`s disease?

Andr�s Rosenbaum, Mat�as Winter

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Abstract

INTRODUCTION
M�ni�re`s disease is an inner ear disorder characterized by episodes of spontaneous vertigo, fluctuating hearing loss and tinnitus. Diuretics have been widely used for the treatment of attacks, but there is controversy about their effectiveness.

METHODS
To answer this question we used Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified three systematic reviews including nineteen studies overall, of which four were randomized trials. We concluded it is not clear whether diuretics lead to a symptomatic improvement of vertigo or an objective decrease in hearing loss in patients with M�ni�re`s disease, because the certainty of the evidence is very low.

Problema

La enfermedad de Ménière es una anomalía del oído interno caracterizada por episodios de vértigo espontáneo, hipoacusia fluctuante y tinnitus. La Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) ha creado guías para definir su diagnóstico, que incluyen dos episodios de vértigo mayor a 20 minutos de duración, hipoacusia sensorioneural confirmada por audiometría, sumado a tinnitus o plenitud aural [1]. Sin embargo, dichas guías no son universalmente aceptadas. Fisiopatológicamente, la enfermedad de Ménière es secundaria a un aumento de la presión endolinfática en el oído interno, cuya causa es idiopática. Las crisis de esta enfermedad ocurren en promedio entre 6 a 11 meses al año [2].

El tratamiento ideal apunta a reducir el número y severidad de las crisis de vértigo, aminorar la hipoacusia y el tinnitus asociado a esos ataques, aliviar los síntomas crónicos y prevenir la progresión de la enfermedad en cuanto a audición y equilibrio. Si bien ningún tratamiento ha logrado cumplir con todos estos objetivos, los diuréticos son utilizados frecuentemente. Los diferentes tipos de diuréticos actúan por mecanismos de acción distintos, pero todos ellos reducirían el volumen y presión de la endolinfa, ya sea por aumento de la eliminación o disminución de su producción. Pese a lo anterior, existe controversia respecto a la eficacia de este tratamiento en la enfermedad de Ménière.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

No está claro si el uso de diuréticos lleva a una mejoría sintomática del vértigo o a una disminución objetiva de la hipoacusia en la enfermedad de Ménière, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
El uso de diuréticos en la enfermedad de Ménière probablemente se asocia a mínimos efectos adversos.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos tres revisiones sistemáticas [3],[4],[5] que incluyen diecinueve estudios primarios [6],[7],[8],[9], [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20], [21],[22],[23],[24], de los cuales cuatro corresponden a ensayos controlados aleatorizados [8],[15],[17],[20]. Un ensayo [20] utilizó isosorbide como intervención, el cual no es considerado como un diurético. Otro ensayo [8] no comparó la intervención contra placebo, sino contra betahistina, Ambos ensayos se excluyeron del análisis. Esta tabla y el resumen en general se basan en los dos ensayos pertinentes agregar [15],[17], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Ambos ensayos utilizaron criterios diferentes a los de las guías de AAO-HNS [1] para definir enfermedad de Ménière [15],[17].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Los ensayos usaron hidroclorotiazida en dosis de 25 mg cada 8 horas [15] e hidroclorotiazida más triamtereno (50 mg/25 mg) 2 cápsulas cada 48 horas [17]. Los dos ensayos compararon la intervención contra placebo [15],[17].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces, de acuerdo a como fueron agrupados en las revisiones sistemáticas identificadas fueron: Número y severidad de las crisis de vértigo Cambios en hipoacusia Intensidad del tinnitus Cambios en la percepción de plenitud aural Discapacidad funcional Cambios globales en bienestar y calidad de vida Efectos adversos del tratamiento. El seguimiento promedio fue entre 4 y 31,7 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los diuréticos para enfermedad de Ménière está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron 63 pacientes en total [15],[17].

Ambos ensayos reportaron la mejoría en síntomas de vértigo, cambios en la hipoacusia y efectos adversos. Ninguna de las revisiones identificadas logró realizar un metanálisis de los ensayos identificados. El resumen de los resultados es el siguiente:

No está claro si el uso de diuréticos lleva a una mejoría sintomática del vértigo en pacientes con enfermedad de Ménière, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
No está claro si el uso de diuréticos lleva a una mejoría objetiva de la hipoacusia en pacientes con enfermedad de Ménière, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
El uso de diuréticos en pacientes con enfermedad de Ménière probablemente se asocia a mínimos efectos adversos. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Las conclusiones de este resumen se aplican a pacientes con enfermedad de Ménière que presentan síntomas de vértigo e hipoacusia.
Todos los ensayos incluidos en este resumen utilizaron criterios de inclusión diferentes a los de la AAO-HNS [1], por lo que podrían no corresponder a una definición clínica de enfermedad de Ménière concordante con las guías internacionales actuales.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incluidos en la tabla son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
Podrían existir efectos sobre otros desenlaces como son el tinnitus y la plenitud aural, pero no fueron reportados en las revisiones sistemáticas identificadas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

No es posible hacer un adecuado balance entre riesgos y beneficios de los diuréticos en enfermedad de Ménière debido a la incertidumbre existente sobre los beneficios.
Por otro lado, probablemente los diuréticos tienen pocos o nulos efectos adversos en las dosis utilizadas en enfermedad de Ménière.

Consideraciones de recursos

Los diuréticos son en general fármacos de relativo bajo costo.
Sin embargo, no es posible hacer un balance entre costos y beneficios debido a la incertidumbre existente sobre estos últimos.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Lo más probable es que exista variabilidad en la toma de decisión con respecto a esta intervención. Los pacientes y clínicos que pongan más valor en un beneficio incierto podrían inclinarse a favor de su utilización. Aquellos que pongan más valor en la certeza de la evidencia, los costos o los efectos adversos, probablemente se inclinen en contra.
Un factor a considerar es que los diuréticos han sido utilizados frecuentemente por los clínicos, sobre todo en etapas iniciales de la enfermedad. Además, existe heterogeneidad en las recomendaciones existentes en las guías de práctica clínica. Esto probablemente lleve a aún mayor variabilidad en la toma de decisiones.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Este resumen presenta información concordante con dos de las tres revisiones sistemáticas incluidas. La revisión Cochrane [3] no identificó estudios de calidad suficiente que pudieran ser incluidos. La segunda revisión [4] concluyó que el uso de diuréticos podría ser beneficioso en el manejo de la enfermedad de Ménière, más para disminuir la frecuencia de las crisis de vértigo que para mejorar la hipoacusia. La tercera revisión concluye que los diuréticos disminuyen los síntomas de vértigo, sin evidencia en la reducción de la hipoacusia y el tinnitus [5].
No se identificaron guías internacionales ampliamente reconocidas en este tópico. Sin embargo, las guías de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología [25] son concordantes con estos resultados, haciendo referencia a las revisiones sistemáticas anteriormente expuestas. Las guías americanas de la AAO-NHS sobre Ménière están en proceso de ser desarrolladas.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta debido a la incertidumbre que entrega la evidencia existente.
No se identificaron ensayos clínicos sobre este tema que no hayan sido incluidos en revisiones sistemáticas.
Una búsqueda en la plataforma de estudios clínicos de la Organización Mundial de la Salud tampoco identificó ensayos en curso.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Diuréticos para la enfermedad de Ménière.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

● Los desenlaces incluidos en la tabla son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.

Podrían existir efectos sobre otros desenlaces como son el tinnitus y la plenitud aural, pero no fueron reportados en las revisiones sistemáticas identificadas.

Licencia Creative Commons

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