Introducción

Antes de realizar una infiltración con corticoides, es fundamental explorar y analizar el líquido articular para descartar cualquier infección que haya pasado inadvertida. El líquido articular se clasifica en cuatro tipos según sus características citoquímicas; es importante saber que el líquido séptico es de aspecto purulento, verdoso, con niveles de glucosa muy bajos y alta cantidad de polimorfonucleares (PMN). Sólo si se descarta la presencia de infección se puede plantear la posibilidad de realizar algún tipo de infiltración (Tabla I).

Tabla I. Clasificación de los derrames sinoviales.

En reumatología existe una gama limitada de procedimientos invasivos: artrocentesis diagnóstica; infiltración con corticoides, anestésicos locales, ácido hialurónico o medios de contraste; y sinovectomía médica, que se emplea en caso de artritis muy resistentes. Se ha comunicado la aplicación de otros medicamentos por esta vía, como morfina y solución glucosalina, pero sólo como casos anecdóticos. La infiltración se puede realizar a nivel intraarticular, intratendinoso, intramuscular, en las vainas que recubren los tendones, en las bursas e incluso se puede efectuar infiltraciones intralesionales, como en el caso del síndrome del túnel carpiano.

Las indicaciones de infiltraciones intraarticulares son numerosas; las más frecuentes son la artrosis y la artritis reumatoidea (AR), pero también se utilizan en gota, condrocalcinosis, algunas artritis del lupus eritematoso sistémico (LES), sinovitis de rodilla, algunas pelviespondilopatías (PEP), periartritis de hombro (hombro congelado, capsulitis adhesiva, hombro hemipléjico) y en el síndrome de Tietze. Finalmente, se puede aplicar infiltraciones en el manejo de cuadros no articulares, de hombro (tendinitis bicipital, bursitis subacromial, tendinitis del supraespinoso, periartritis, manguito rotador), de codo (epicondilitis, epitrocleitis, bursitis olecranon, síndrome túnel cubital), de mano y muñeca (ganglion, enfermedad de De Quervain, dedo en resorte, síndrome de túnel carpiano), de cadera y rodilla (bursitis trocantérea, anserina, bursitis prepatelar), dorso (puntos gatillo de la fibromialgia) y pie (tendinitis aquileana, bursitis calcánea, neuroma de Morton y túnel del tarso).

Técnica de la infiltración articular

• Para realizar una infiltración es necesario conocer la anatomía del sitio a infiltrar.
• Es muy importante que el paciente esté en una posición cómoda para él y para el médico que realizará el procedimiento.
• Se identifican los puntos de referencia y/o se marca el sitio con lápiz.
• Se prepara la piel con alcohol y se realiza asepsia, aplicando solución de yodo en un área de seis centímetros, en tres ocasiones.
• Se deja secar durante un minuto y se frota una vez el sitio de inserción de la aguja con alcohol.
• Se recomienda utilizar guantes y campos clínicos, pero no es imprescindible: lo importante es que la infiltración de la piel y de la articulación se haga con técnica aséptica.
• La aguja se inserta en forma perpendicular, previa aplicación de anestesia local con lidocaína 1 ó 2 %), pura o mezclada con esteroides a través de una aguja fina (25G) o gruesa (17 a 19G) en el caso de la rodilla, unida a una jeringa de 10 a 20 ml para extraer líquido articular previo a la infiltración.
• Se aspira 3 ml de lidocaína en una jeringa pequeña utilizando una aguja calibre 20; luego se inyecta alrededor de 0,5 ml del anestésico para formar una vesícula en el sitio de la inyección.
• Con la aguja orientada directamente hacia la articulación, se inyecta la lidocaína restante a lo largo de la trayectoria que seguirá la aguja de aspiración.
• Una vez que se administra la anestesia local se ingresa al espacio articular con una aguja calibre 19 o 21G montada en una jeringa de 20 ml.
• Se aspira líquido sinovial mientras se estabiliza la aguja con la mano no dominante.
• Cuando se termina de aspirar se separa la jeringa de la aguja y se conecta a ésta una nueva jeringa con el agente a infiltrar.
• Se vuelve a aspirar suavemente para verificar la posición de la aguja.
• Por último, se procede a inyectar el agente elegido en la articulación.

Figura 1. Infiltración de rodilla: abordajes externo e interno.

La infiltración articular con corticoides está contraindicada en presencia de sepsis o bacteremia, infecciones articulares o periarticulares, fractura intraarticular, osteoporosis yuxtaarticular marcada, trastornos de la coagulación, historia previa de artropatía por esteroides y/o de falta de respuesta a inyecciones previas.

Las complicaciones del procedimiento no son frecuentes, pero siempre se debe considerar la posibilidad de que se presente alguna de ellas, especialmente la infección local, que se produce en uno de cada 10.000 a 100.000 procedimientos. Por otra parte, dado que los corticoides se administran en forma de cristales de disolución lenta, siempre existe el riesgo de inducir una reacción por cristales. Otras complicaciones son: rotura del tendón infiltrado, daño neurológico, hipopigmentación post inflamatoria, atrofia cutánea, lipoatrofia, bochornos, descompensación metabólica y aumento de la presión arterial. También puede ocurrir una calcificación en el sitio de la inyección o una hemorragia importante. Por último, se ha comunicado la aparición de pancreatitis, osteonecrosis del hueso de la articulación infiltrada, cataratas y shock anafiláctico posterior a un procedimiento de infiltración articular con esteroides.

Los corticoides que se utilizan con más frecuencia en las infiltraciones son las mezclas de betametasona fosfato, sea con betametasona dipropionato o con betametasona acetato. También se utiliza metilprednisolona acetato o hexacetónido de triamcinolona, que tiene un efecto más prolongado, pero es más difícil de conseguir en Chile.

Las inyecciones intraarticulares de corticoides son muy utilizadas por los reumatólogos de todo el mundo: según una encuesta realizada en Estados Unidos, más de 95% de los especialistas las utiliza y esta práctica está aceptada en las guías de EULAR, ACR y SOCHIRE para distintas patologías (1). Sin embargo, existe poca información sobre sus mecanismos de acción, que se clasifican en biomecánicos, antiinflamatorios e inmunosupresores, ni existe suficiente respaldo con respecto a su utilidad clínica, de modo que su aplicación sólo está avalada por la práctica y experiencia personal.

Cabe mencionar brevemente el método de viscosuplementación, que tiene como objetivo aumentar la viscosidad y las concentraciones de hialuronato en el líquido articular (2); se ha demostrado que mejora la lubricación articular en caballos, por aumento de la secreción de surfactante (3), pero se utiliza poco debido a su alto costo y a la falta de evidencia categórica que lo respalde.

Infiltración de corticoides en osteoartrosis de rodilla

Las principales razones que justifican el uso de esteroides intraarticulares en artrosis, sobre todo de rodilla, son: primero, en esta patología la histología muestra hiperplasia sinovial e infiltrado mononuclear denso similar al que se encuentra en la AR (4, 5) y segundo, se ha demostrado que la inyección de corticoides reduce la infiltración de macrófagos en la membrana sinovial en pacientes con artrosis (6). Sin embargo, aún no está claro el efecto a largo plazo que puede tener el procedimiento sobre el cartílago articular, ya que es difícil hacer estudios en artrosis debido a que su evolución natural cursa con altos y bajos y existe gran variabilidad en la progresión espontánea. Existen estudios en modelos animales de artrosis experimental, pero la biomecánica es diferente a la humana y las dosis de corticoides no son equivalentes. Sin embargo, considerando estas limitaciones, estos estudios sugieren que la infiltración con corticoides tiene efectos beneficiosos sobre la artrosis: la inyección de corticoides en conejos previene la formación de osteofitos y la fibrilación del cartílago (7); y en perros, también reduce en forma significativa la incidencia y tamaño de los osteofitos y el puntaje de daño articular, tanto en cóndilo femoral como en platillo tibial (8, 9, 10).

La infiltración articular con corticoides tiene algunos efectos perjudiciales, que obligan a restringir el procedimiento a un máximo de tres veces por año. En un estudio de seguimiento a largo plazo, los pacientes que recibieron infiltración tuvieron mayor daño radiológico que los que no la recibieron (11). Asimismo, en conejos la inyección de betametasona acetato altera la conformación del condrocito y lleva a degeneración celular (12). En caballos se ha observado que produce alteraciones en la síntesis de procolágeno tipo II, lo que puede provocar aceleración de la enfermedad (13) y en caballos sometidos a ejercicio, la inyección de metilprednisolona reduce la resistencia a la compresión y el grosor del cartílago articular con respecto al grupo control (14).

En humanos se ha utilizado la infiltración con corticoides en artrosis durante más de cincuenta años: en 1953, Hollander publicó una serie de 231 pacientes tratados con inyecciones repetidas de hidrocortisona intraarticular, de los cuales 87% tuvieron remisión de la sintomatología (15). En Chile, Saffie publicó en 1989 un estudio en el que se incluyó a 100 pacientes que se trataron con infiltración de dipropionato de betametasona, repetida cada tres semanas si era necesario; se efectuaron 3,7 inyecciones por cada rodilla, en promedio; se observó disminución del dolor, mejoría de la movilidad y ausencia de progresión radiológica de la enfermedad a los dos años (16). En otro estudio chileno, Oksenberg reclutó 40 pacientes con artrosis de rodilla en quienes comparó dos marcas comerciales de betametasona y encontró beneficios similares con ambas a los treinta días, con reducción del dolor al subir escaleras, durante el reposo y en el examen físico. Sobre la infiltración con metilprednisolona, existen pocos estudios controlados, las casuísticas son relativamente pequeñas y se describe principalmente el efecto en la rodilla; existe escasa evidencia sobre el uso en otros sitios articulares. Finalmente, no existen comunicaciones acerca del efecto de la aspiración del líquido articular exclusivamente (Tabla II).

Tabla II. Estudios de esteroides intraarticulares controlados con placebo. MP=metilprednisolona. TH=triamcinolona. PL=placebo.

Gaffney publicó en 1995 un estudio efectuado en 298 pacientes tratados con infiltración con corticoides, en el que se encontró que el efecto es transitorio y dura una a cuatro semanas. Los principales beneficios se relacionaron con la disminución del dolor, pero no hubo grandes cambios en la funcionalidad. La respuesta fue mayor en presencia de derrame articular y cuando la infiltración se realizaba luego de la aspiración del mismo (17).

En cuanto a la seguridad a largo plazo de las infiltraciones con corticoides en artrosis de rodilla, Raynauldet al estudiaron a 68 pacientes a los que se inyectó triamcinolona 40 mg o suero fisiológico como placebo, cada tres meses durante dos años (18). La principal variable de estudio fue el estrechamiento del espacio articular; la eficacia clínica se midió utilizando la subescala de dolor WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) y el tiempo empleado en caminar 50 pies, alrededor de 15 metros. No se encontraron diferencias en el espacio articular al año ni a los dos años, pero hubo mayor mejoría sintomática en los pacientes infiltrados con corticoides, especialmente al año: el dolor y la rigidez mejoraron significativamente con la triamcinolona, lo que no ocurrió en el grupo tratado con suero fisiológico.

Por último, al comparar distintos corticoides entre sí se ha observado que el dipropionato de betametasona tiene un efecto más duradero que el acetato de betametasona y que esta última preparación es superada en cuanto a eficacia y duración de acción por el hexacetónido de triamcinolona.

Infiltración de corticoides en artrosis de otras articulaciones

Jakob et al publicaron, en 1997, un estudio en el cual infiltraron con corticoides la articulación acromioclavicular de 27 pacientes; los autores observaron alivio de la sintomatología durante 20 días en promedio, con un máximo de tres meses (19). Otros autores han encontrado beneficios transitorios en artrosis de cadera: aplicando inyecciones de 80 mg de metilprednisolona y 4 ml de lidocaína 1%, Plant et al observaron alivio sintomático a las dos y doce semanas de seguimiento, aunque sin efecto veintiséis semanas después de la infiltración (20).

Otra indicación frecuente de infiltración con esteroides es la artrosis de la primera articulación carpometacarpiana, o articulación del pulgar; en esta articulación el procedimiento presenta poca dificultad técnica y tiene muy buena respuesta clínica, pero no hay estudios irrefutables al respecto. También se ha descrito el beneficio de la inyección de corticoides en las facetas, donde diversos estudios abiertos han demostrado buenos resultados a corto plazo (21, 22, 23); en cambio, en estudios efectuados en columna cervical, especialmente en la articulación uncovertebral, se ha encontrado que la respuesta no es superior a placebo y la duración del efecto es breve (24, 25).

Por último, una vez que el paciente recibe una infiltración en la rodilla se acostumbra indicar reposo por 24 horas, ya que existe evidencia que señala que puede ser perjudicial mantener la actividad; sin embargo, no se ha establecido la duración y magnitud del reposo necesario.

En las figuras 2 y 3 se muestra la técnica de infiltración en distintos sitios.

Figura 2. A: Infiltración del codo. B: Infiltración del hombro.

Figura 3. Infiltración con corticoides en: A: epicondilitis, B:epitrocleítis, C: espolón calcáneo.

Conclusiones

• Se requieren nuevos y mejores estudios para demostrar que la infiltración con corticoides es beneficiosa, tal como se observa a diario en la práctica clínica.
• Asimismo, se requieren casuísticas mayores para realizar con confianza este procedimiento.
• Se debe determinar el efecto de la infiltración en otros grupos articulares y definir en qué tipo de pacientes está indicada.
• La evidencia actual es tipo IV, es decir, consejos y recomendaciones de grupos de expertos.
• El efecto de las infiltraciones se mantiene en ocasiones después de la eliminación del fármaco, pero no se conoce el mecanismo de acción.
• En el caso de la artrosis de rodilla, cuando fallan los analgésicos se indica antiinflamatorios no esteroidales; si persiste la inflamación sinovial o la sintomatología, se indica infiltración con corticoides para tratar la disfunción mecánica de los pacientes; si predomina la disfunción funcional, se indica viscosuplementación (Fig. 4).

Figura 4. Opciones de manejo para la artrosis sintomática de rodilla.

Tabla I. Clasificación de los derrames sinoviales.

Figura 1. Infiltración de rodilla: abordajes externo e interno.

Tabla II. Estudios de esteroides intraarticulares controlados con placebo. MP=metilprednisolona. TH=triamcinolona. PL=placebo.

Figura 2. A: Infiltración del codo. B: Infiltración del hombro.

Figura 3. Infiltración con corticoides en: A: epicondilitis, B:epitrocleítis, C: espolón calcáneo.

Figura 4. Opciones de manejo para la artrosis sintomática de rodilla.

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